EPILEPSIA 2026: Derrumba todo lo que aprendiste y comienza de nuevo

Las convulsiones representan una de las emergencias neurológicas más comunes que enfrentan tanto el personal prehospitalario como el hospitalario. Con una prevalencia que afecta al 1-2% de la población mundial y un riesgo vital de experimentar una crisis no provocada del 10%, es imperativo que todos los profesionales de la salud tengan un conocimiento profundo de su reconocimiento, evaluación y manejo.

Este artículo presenta una guía integral y práctica sobre el manejo de convulsiones desde la escena hasta el hospital, con énfasis en decisiones clínicas basadas en evidencia, protocolos seguros y consideraciones especiales para diferentes poblaciones.

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PARTE I: CONCEPTOS FUNDAMENTALES

1.1 ¿QUÉ ES REALMENTE LA EPILEPSIA?

La definición de epilepsia ha evolucionado significativamente en los últimos años. Aunque históricamente se definía simplemente como "la tendencia a tener convulsiones recurrentes", la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE) adoptó en 2014 una definición práctica y clínicamente útil que establece que una persona tiene epilepsia cuando:

1. Ha experimentado al menos 2 crisis no provocadas separadas por un intervalo de ≥24 horas, O
2. Ha tenido 1 crisis no provocada con alta probabilidad de recurrencia (≥60% en los próximos 10 años), evidenciada por hallazgos anormales en neuroimagen o anomalías epileptiformes en electroencefalografía (EEG), O
3. Ha sido diagnosticada con un síndrome epiléptico específico, entendido como un conjunto de características que tienden a ocurrir juntas.

La distinción crítica: Crisis provocadas vs. no provocadas

Este es un punto esencial que muchos profesionales malinterpretan. Una crisis provocada ocurre en el contexto de un factor temporal reversible que disminuye el umbral de crisis en ese momento específico. Ejemplos incluyen:

• Crisis asociadas con fiebre (convulsiones febriles)
• Crisis durante síndrome de abstinencia alcohólica
• Crisis por hipoglicemia severa
• Crisis precipitadas por medicamentos (fluoroquinolonas, carbapenémicos, metronidazol)
• Crisis por traumatismo craneoencefálico agudo

Por el contrario, una crisis no provocada ocurre en ausencia de tales factores reversibles. Una sola crisis no provocada acompañada de hallazgos de neuroimagen anormal o EEG epileptiforme puede ser suficiente para diagnosticar epilepsia, porque estos hallazgos sugieren que el cerebro tiene una tendencia endógena a generar crisis.

Implicación clínica: El reconocimiento de si una crisis fue provocada o no tiene implicaciones profundas para el tratamiento. Una crisis febril típica en un niño de 18 meses con infección viral aguda es provocada y no requiere medicación anticonvulsivante a largo plazo, mientras que una crisis no provocada en un adulto con antecedente de accidente cerebrovascular probablemente requiera.

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1.2 EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

Datos epidemiológicos clave:

• Riesgo vital de una sola crisis no provocada: 10%
• Prevalencia de epilepsia en la población general: 1-2%
• Riesgo de recurrencia después de una primera crisis no provocada: 21-45%
• Riesgo de tercera crisis después de dos crisis no provocadas: ~73%

Estos números enfatizan por qué incluso una sola crisis "ocasional" requiere evaluación cuidadosa y considerar tratamiento profiláctico.

Factores de riesgo para desarrollar epilepsia:

Los factores de riesgo se pueden categorizar en varios grupos:

Factores estructurales adquiridos:

• Accidente cerebrovascular previo (uno de los factores de riesgo más importantes en adultos mayores)
• Traumatismo craneoencefálico significativo (con pérdida de conciencia o amnesia >30 minutos, o lesión penetrante)
• Infecciones del SNC (meningitis, encefalitis, neurocisticercosis)
• Tumor cerebral
• Lesión hipóxica-isquémica

Factores genéticos:

• Antecedente familiar de epilepsia (especialmente en primer grado)
• Epilepsia mioclónica juvenil - la causa más común de epilepsia idiopática en adultos jóvenes, típicamente manifestándose en adolescencia
• Complejo de esclerosis tuberosa
• Anomalías del desarrollo cortical

Factores perinatales:

• Nacimiento prematuro
• Lesión obstétrica o asfixia perinatal
• Retraso del desarrollo neuromotor

Factores inflamatorios e inmunológicos:

• Encefalitis autoinmune
• Síndrome de Rasmussen

Hallazgo importante: Aproximadamente 30-50% de los pacientes con epilepsia no tienen una causa identificada, incluso después de investigación exhaustiva. Esta realidad tiene implicaciones para la estratificación pronóstica y el consejería de pacientes.

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PARTE II: RECONOCIMIENTO CLÍNICO EN LA ESCENA

2.1 FASES DE UNA CRISIS CONVULSIVA TÓNICO-CLÓNICA GENERALIZADA

Entender las fases de una crisis es fundamental para reconocer qué está sucediendo y saber cuándo intervenir. Una crisis típica tónico-clónica generalizada progresa a través de varios estadios característicos:

Fase Prodrómica (Horas a Días Antes)

Esta fase a menudo es pasada por alto porque ocurre antes del evento agudo. Los pacientes o sus cuidadores pueden reportar:

• Irritabilidad o cambios del humor
• Alteraciones del sueño
• Cambios conductuales sutiles

Fase de Aura (Segundos a Minutos)

El aura es un síntoma o grupo de síntomas que precede la pérdida de conciencia. Es crítico entender que un aura es en realidad una crisis focal sin alteración de conciencia, representando el inicio de la actividad eléctrica anormal. Síntomas comunes de aura incluyen:

• Sensaciones viscerales (nauseas, sensación abdominal extraña)
• Sensaciones auditivas distorsionadas
• Alucinaciones visuales (luces parpadeantes, formas geométricas)
• Miedo intenso o sensación de muerte inminente
• Sabores o olores extraños
• Sensaciones de adormecimiento o hormigueo

La importancia del aura: Si el paciente puede describir un aura, esto indica que la crisis comienza de manera focal, no generalizada. Esto tiene implicaciones para clasificación e investigación diagnóstica.

Fase Ictal - Actividad de Crisis Activa

La fase ictal es cuando ocurre la actividad epileptiforme generalizada. Se subdivide en:

Fase Tónica (Rigidez):

• Duración típica: 10-20 segundos
• Contracción muscular sostenida y rígida
• Pérdida completa de conciencia
• Las extremidades se extienden (extensión) o flexionan (flexión)
• Puede haber un "grito epiléptico" - sonido emitido cuando el aire es expulsado forzadamente a través de las cuerdas vocales contraídas (NO es signo de dolor ni debe alarmar al personal prehospitalario)
• Puede ocurrir apnea transitoria
• Dilatación pupilar común

Fase Clónica (Movimientos):

• Duración típica: 30-60 segundos
• Sacudidas rítmicas alternadas de flexión y extensión de extremidades
• Frecuencia típica: 1-3 Hz
• Salivación excesiva, espuma en la boca (a menudo teñida de sangre si hay mordedura lingual)
• Incontinencia urinaria común
• Incontinencia fecal menos común
• Posible cianosis periférica
• Pupilares pueden permanecer dilatadas

Duración total de crisis activa: Generalmente 30 segundos a 2 minutos en crisis generalizada típica. Crisis que duran >5 minutos se consideran prolongadas y requieren intervención farmacológica agresiva.

Fase Post-ictal (Después de Cese de Movimientos)

Duración variable: típicamente 5-30 minutos, pero puede extenderse horas en casos de status epiléptico previo o múltiples crisis.

Características incluyen:

• Confusión profunda e incapacidad de responder preguntas apropiadamente
• Desorientación respecto a tiempo, lugar y persona
• Fatiga severa
• Parálisis de Todd: Déficit neurológico focal transitorio que puede durar minutos a horas, similar a un accidente isquémico transitorio. Por ejemplo, debilidad en una extremidad después de una crisis focal. Esto puede ser confundido con accidente cerebrovascular agudo si no se conoce el contexto de la crisis.
• Cefalea
• Náusea/vómito
• Posible dormir profundo y desorientación al despertar

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2.2 RECONOCIMIENTO DE DIFERENTES TIPOS DE CRISIS

Crisis Focales (Parciales)

• Características: Movimientos limitados a una región corporal específica (por ejemplo, sacudidas de una mano o una pierna)
• Variedad de presentación: Pueden ser muy sutiles - solo una contracción de los dedos, movimientos de la boca, o síntomas sensoriales
• Conciencia: Pueden ocurrir con conciencia conservada (anteriormente llamadas "crisis parciales simples") o con alteración de conciencia (anteriormente llamadas "crisis parciales complejas" o "crisis del lóbulo temporal")
• Progresión: Una crisis focal puede evolucionar y convertirse en una crisis generalizada tónico-clónica bilateral
• Manifestaciones no-motoras: Pueden presentarse como cambios emocionales súbitos (miedo, risa inapropiada), comportamiento automático (masticación, movimientos de los labios), o síntomas sensoriales

Crisis de Ausencia

• Características: Episodios breves de "congelamiento" o mirada fija
• Duración: Típicamente 5-20 segundos
• Manifestaciones motoras: Mínimas - principalmente parpadeo repetitivo
• Conciencia del evento: Paciente típicamente NO es consciente de que tuvo una crisis
• Frecuencia: Pueden ocurrir múltiples veces por día
• Edad típica: Predominantemente en niños (3-8 años), rara en adultos
• Pronóstico: Generalmente responden bien a medicamentos específicos (etosuccimida, ácido valproico)

Crisis Mioclónicas

• Características: Sacudidas musculares breves y repentinas, típicamente bilaterales
• Duración: Muy breve - milisegundos a segundos
• Conciencia: Típicamente con conciencia preservada
• Contexto: Pueden ocurrir al despertar (mioclonías matutinas), con fotosensibilidad, o en contexto de síndromes epilépticos específicos

Crisis Atónicas (Drop Attacks)

• Características: Pérdida repentina del tono muscular
• Presentación: Paciente cae de repente sin poder controlarlo (a veces llamadas "drop seizures")
• Riesgo: Muy alto de lesiones traumáticas por caídas repetidas
• Contexto: Asociadas con síndrome de Lennox-Gastaut, a menudo refractarias al tratamiento

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2.3 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN ESCENA: ¿ES REALMENTE UNA CRISIS?

Este es probablemente uno de los desafíos más importantes para el personal prehospitalario. Se estima que 20-25% de pacientes referidos a clínicas de "primera crisis" tienen en realidad trastornos que simulan convulsiones (seizure mimics).

Síncope Vasovagal - El Simulador Número Uno

El síncope vasovagal puede ser confundido con crisis, especialmente porque puede incluir "síncope convulsivo" - movimientos mioclónicos que ocurren durante la hipoperfusión cerebral.

Claves para diferenciar:

• Pródromo claro: Mareo, visión borrosa, zumbido en oídos, palidez, diaforesis
• Trigger reconocible: Shock emocional (ver sangre), pánico, micción, defecación prolongada, Valsalva
• Los movimientos durante síncope son breves y generalmente asimétricos, no los patrones rítmicos de crisis
• Recuperación rápida: Paciente típicamente regresa a línea basal en minutos, sin confusión prolongada
• Lesiones menos comunes (aunque pueden ocurrir por caídas)

Ataques de Pánico

Pueden simular crisis, especialmente por síntomas autonómicos:

• Sensación de muerte inminente
• Palpitaciones
• Disnea
• Parestesias (hormigueo en extremidades)
• Mareo

Diferenciación: Paciente permanece consciente durante todo el evento, puede comunicar lo que está experimentando, sin alteración de conciencia verdadera, sin movimientos de crisis coordinados.

Trastornos del Movimiento - Tics y Parasomnias

• Tics: Involuntarios pero a menudo supresibles (paciente puede detenerlos por poco tiempo), paciente permanece completamente consciente
• Movimientos periódicos del sueño: Ocurren específicamente durante sueño, no en vigilia, resolución al despertar
• Parasomnia: Comportamientos complejos durante sueño REM (pesadillas, sonambulismo) con conciencia variable

Accidente Isquémico Transitorio (AIT)

• Duración diferente: AIT típicamente 30-60 minutos; crisis segundos a minutos
• Tipo de síntomas: AIT presenta síntomas NEGATIVOS (pérdida de función - debilidad, adormecimiento); crisis presenta síntomas POSITIVOS (exceso de función - movimientos, sensaciones anormales)
• Progresión: AIT generalmente no tiene movimientos convulsivos

Migraña con Aura

• Pueden incluir síntomas visuales complejos que podrían confundirse con aura de crisis
• Diferenciación: Migraña típicamente seguida por cefalea severa; crisis típicamente seguida por confusión y fatiga

Crisis Psicógenas No Epilépticas (PNES) - Importante para Ambos Escenarios

Este trastorno merece mención especial porque:

• Frecuencia: 8-60% de pacientes con PNES también tienen epilepsia verdadera
• Realidad del trastorno: Los pacientes NO están "fingiendo" - los episodios son involuntarios
• Mecanismo: Asociados con trastornos psicológicos subyacentes (trauma, ansiedad, depresión)
• Características a veces distinguibles:
  • Duración prolongada (>15-30 minutos)
  • Movimientos bizarros, asimétricos, no estereotipados
  • Preservación de conciencia a pesar de la presentación dramática
  • Rápida recuperación sin confusión post-evento
  • Ausencia de incontinencia o traumatismo
  • Rechazo a tratamiento médico desde el inicio

Desafío diagnóstico: En la escena prehospitalaria, es frecuentemente imposible diferenciar definitivamente entre crisis verdadera y PNES. La historia colateral de testigos es esencial.

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PARTE III: EVALUACIÓN Y MANEJO PREHOSPITALARIO

3.1 EVALUACIÓN PRIMARIA ABCDE ADAPTADA A CONVULSIONES

Aunque el protocolo ABCDE es universal, requiere adaptaciones específicas en el contexto de una crisis activa:

A - Airway (Vías Aéreas)

Durante crisis activa:

• Las vías aéreas están parcialmente protegidas por reflejo tusígeno, aunque los reflejos pueden estar deprimidos
• NO intentar insertar objetos en la boca del paciente durante la crisis activa - esto puede causar lesiones dentales, fractura de mandíbula, o impedir el drenaje natural de secreciones
• El mito antiguo de "insertar algo en la boca para prevenir que se muerda la lengua" esta contraindicado
• Permitir que las secreciones drenen naturalmente de la boca

Después de cese de movimientos:

• Colocar al paciente en posición lateral izquierda (posición de recuperación)
• Esta posición facilita el drenaje de secreciones y reduce riesgo de aspiración
• Mantener esta posición hasta que paciente esté completamente despierto
• Tener equipamiento de succión disponible si hay secreciones excesivas o sangre

En crisis prolongada/status epiléptico:

• Evaluar si hay aspiración activa o cuerpo extraño
• Equipamiento de vía aérea (cánula orofaríngea, dispositivos supraglóticos) debe estar disponible
• Intubación endotraqueal rara vez es necesaria prehospitalariamente en crisis simple, pero es imperativa en status epiléptico refractario

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B - Breathing (Respiración)

Durante y después de crisis:

Durante la fase tónica de crisis generalizada, especialmente, la respiración puede estar completamente ausente por 10-30 segundos. Esto es esperado y generalmente se resuelve espontáneamente. La hipoxia transitoria durante una crisis es común pero usualmente no causa daño a menos que la crisis sea extremadamente prolongada.

Intervenciones:

• Iniciar oxigenoterapia si hay signos de hipoxia documentada (SpO₂ <92%) o cianosis visible
• No iniciar oxígeno de alto flujo rutinariamente en toda crisis - pacientes con respiración espontánea recuperada usualmente responden rápidamente
• Si hay depresión respiratoria severa post-ictal, asistencia con bolsa-válvula-mascarilla puede ser necesaria
• En status epiléptico refractario con depresión respiratoria severa, prepararse para posible intubación

Monitoreo:

• Pulsioximetría continua
• Observación de patrón respiratorio
• Auscultación pulmonar para detectar aspiración

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C - Circulation (Circulación)

Durante crisis:

• Taquicardia es universal y esperada - reflejo del aumento de demanda metabólica
• Presión arterial frecuentemente elevada (respuesta de estrés)
• Establecer un acceso IV de con el mayor calibre posible (18-20G si es posible)

Crítico: NO retarsar transporte o manejo de vía aérea para obtener acceso IV. En prehospitalario, si hay dificultad con acceso IV periférico, algunos medicamentos pueden administrarse IM (midazolam) o intranasalmente (midazolam).

Monitoreo:

• Electrocardiograma continuo - aunque arritmias son raras en crisis, hay riesgo de taquicardia severa
• Presión arterial inicial y repetida
• Signos de shock (aunque raro)

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D - Disability (Discapacidad/Neurología)

Durante crisis:

• Glasgow Coma Scale (GCS) será 3-8 dependiendo de la fase
• Pupilas dilatadas, lentamente reactivas o con reactividad disminuida

Post-ictal:

• Reevaluar GCS cada 5-10 minutos
• Típicamente mejora progresivamente
• Buscar déficits focales persistentes - parálisis de Todd puede durar minutos a horas
• Evaluar presencia de trauma relacionado con caída

Pruebas neurológicas simples:

• Respuesta de pupilas
• Simetría facial
• Fuerza de extremidades (si paciente cooperativo)
• Lenguaje/orientación (cuando se recupere)

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E - Exposure (Exposición)

Evaluación de lesiones traumáticas:

• Examinar todo el cuerpo buscando evidencia de trauma
• Lesiones comunes: Laceración frontal/occipital, fracturas de mandíbula, fracturas de hombro
• Laceración de lengua (muy común, generalmente menor)
• Dolor de cuerpo generalizado de contracciones musculares vigorosas

Considerar:

• ¿Cayó el paciente desde altura?
• ¿Golpeó la cabeza contra objetos?
• ¿Hay evidencia de lesión vascular?

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3.2 MEDICAMENTOS ANTICONVULSIVANTES PREHOSPITALARIOS

Este es el aspecto más crítico del manejo prehospitalario. La intervención farmacológica temprana es fundamental para prevenir status epiléptico y sus complicaciones.

Objetivos de tratamiento farmacológico:

1. Terminar la crisis activa lo más rápido posible
2. Prevenir recurrencia de crisis durante el transporte
3. Prevenir progresión a status epiléptico
4. Mantener protección de vías aéreas y oxigenación

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PRIMERA LÍNEA: BENZODIAZEPINAS

Las benzodiazepinas son el estándar de oro para tratamiento agudo de crisis. Funcionan mediante potenciación de GABA, el neurotransmisor inhibitorio más importante del cerebro.

¿Por qué son primera línea?

• Rápido inicio de acción (1-3 minutos IV)
• Eficacia demostrada para terminar crisis
• Perfil de seguridad relativamente favorable
• Múltiples vías de administración disponibles (IV, IM, intranasal, rectal)

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LORAZEPAM (Ativan) - La Opción Clásica

Dosis:

• 2-4 mg IV lentamente (durante 2-3 minutos)
• Puede repetirse x1 en 5-10 minutos si crisis persiste
• Máximo recomendado: 8 mg en una secuencia

Ventajas:

• Muy rápido inicio (1-3 minutos)
• Duración de acción intermedia (12 horas)
• Disponible en formulación IV y IM
• Altamente predecible

Desventajas:

• Requiere refrigeración
• Puede causar depresión respiratoria
• Puede causar hipotensión (especialmente con administración rápida)
• Estabilidad limitada a temperatura ambiente

Administración práctica:

• Infundir lentamente - administración rápida aumenta riesgo de depresión respiratoria
• Tener equipamiento de ventilación disponible
• Monitorear presión arterial
• Documentar tiempo exacto de administración (importante para hospital)

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MIDAZOLAM (Versed) - Versátil y Disponible

Dosis:

• IV: 5-10 mg, puede repetirse x1 si es necesario
• IM: 10 mg (especialmente útil si falla acceso IV)
• Intranasal: 10-20 mg (formulación atomizada especial) - útil en pediatría cuando no hay acceso IV

Ventajas:

• Muy rápido inicio (3-5 minutos IV; 15-30 minutos IM)
• Disponible en múltiples formulaciones
• Puede administrarse IM si no hay acceso IV
• Mejor estabilidad térmica que lorazepam
• Opciones intranasal útil en casos específicos

Desventajas:

• Duración más corta que lorazepam (30-60 minutos)
• Puede requerir redosificación si recurrencia de crisis
• Mayor riesgo de depresión respiratoria
• Amnesia anterógrada común

Consideración importante: Algunos protocolos prehospitalarios usan midazolam IM como alternativa cuando acceso IV es difícil. Aunque el inicio es más lento que IV, es definitivamente más rápido que esperar a conseguir acceso.

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DIAZEPAM (Valium) - Menos Popular Actualmente

Dosis:

• 5-10 mg IV/IM
• Puede repetirse x1 en 5-10 minutos

Por qué está en declive en muchos sistemas:

• Absorción IM muy errática (no recomendada para IM)
• Requiere refrigeración
• Metabolitos activos prolongados
• Opciones mejores disponibles

Nota: Aunque históricamente fue la benzodiazepina estándar para crisis, ha sido ampliamente reemplazada por lorazepam o midazolam en protocolos modernos.

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MEDICAMENTOS DE SEGUNDA LÍNEA (Si benzodiazepinas fallan)

Si la crisis persiste después de benzodiazepinas (típicamente definido como >5 minutos de crisis), un segundo medicamento es necesario.

FENOBARBITAL

Dosis:

• 10-15 mg/kg IV lentamente (aproximadamente 600-900 mg para paciente promedio de 70 kg)
• Administración lenta es crítica - infundir durante mínimo 3-5 minutos

Mecanismo:

• Potencia GABA como benzodiazepinas, pero además bloquea canales de sodio
• Efecto más prolongado que benzodiazepinas

Ventajas:

• Acción prolongada (12-48 horas)
• No requiere refrigeración
• Muy eficaz para status epiléptico

Desventajas:

• Inicio MÁS LENTO que benzodiazepinas (puede tardar 15-30 minutos)
• Mayor depresión respiratoria
• Hipotensión severa
• Sedación profunda

Nota importante: Fenobarbital NO es primera línea porque su lentitud de inicio lo hace inapropiado para crisis activa que necesita resolución rápida. Se reserva para status epiléptico refractario.

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LEVETIRACETAM (Keppra)

Dosis:

• 500-1500 mg IV/IM

Mecanismo:

• Distinto a benzodiazepinas - se une a proteína vesicular SV2A
• Mecanismo completo no completamente comprendido

Ventajas:

• SIN depresión respiratoria significativa
• SIN hipotensión
• Excelente perfil de seguridad
• Ninguna interacción con sistema P450 (importante en pacientes en otros medicamentos)
• Eliminación renal

Desventajas:

• Inicio MÁS LENTO que benzodiazepinas (puede no detener crisis activa en progreso)
• Efectos conductuales únicos: irritabilidad, insomnio, depresión, ansiedad, raramente psicosis

Rol en prehospitalario:

• NO es primer medicamento
• Potencial uso como medicamento adicional en status epiléptico refractario
• Posible uso DESPUÉS de benzodiazepinas para prevenir recurrencia

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¿QUÉ MEDICAMENTO ELEGIR EN PRÁCTICA?

Escenario prehospitalario típico de sistema de protocolos actualizados:

1. Primera crisis con acceso IV fácil: Lorazepam 2-4 mg IV
2. Primera crisis sin acceso IV: Midazolam 10 mg IM
3. Crisis persistente >5 minutos después de benzodiazepina: Fenobarbital 600-900 mg IV lentamente O Levetiracetam 1500 mg IV/IM (dependiendo de protocolo local)

Factores que influencian decisión:

• Disponibilidad de medicamentos en su sistema
• Capacidades del personal (¿solo paramédicos básicos o avanzados?)
• Antecedentes del paciente (alergia, hepatopatía, etc.)

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3.3 STATUS EPILÉPTICO - EMERGENCIA DENTRO DE LA EMERGENCIA

Definición moderna: Status epiléptico es:

• Crisis que dura >5 minutos, O
• Múltiples crisis sin recuperación de conciencia entre ellas

Esta definición más moderna (anteriormente era >15-30 minutos) se adoptó porque se demostró que daño neurológico puede ocurrir después de solo 5 minutos de crisis sostenida.

¿Por qué es tan peligroso?

Durante status epiléptico, el cuerpo experimenta:

• Depleción severa de neurotransmisores inhibitorios (GABA se agota)
• Aumento de demanda metabólica - hasta 3-4 veces el normal
• Rabdomiolisis - desintegración muscular causando mioglobinuria y potencial lesión renal aguda
• Hipertermia - temperatura central puede elevarse >41°C
• Hipoglicemia severa - depleción rápida de glucosa cerebral
• Acidosis metabólica - acumulación de lactato
• Depresión respiratoria - hipoxia y aspiración
• Complicaciones cardiovasculares - arritmias, infarto miocárdico

Morbimortalidad de status epiléptico:

• Mortalidad aproximadamente 5-10% (más alta en edad avanzada)
• Discapacidad neurológica permanente en 10-20% de supervivientes
• Lesión neuronal irreversible ocurre después de 30-60 minutos de crisis sostenida

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PROTOCOLO PREHOSPITALARIO PARA STATUS EPILÉPTICO

Tiempo 0-5 minutos:

1. Asegurar escena
2. ABCDE rápido
3. Glucometría
4. Benzodiazepina IV rápidamente (lorazepam 2-4 mg o midazolam 5-10 mg)
5. Iniciar transporte mientras se prepara transporte

Si acceso IV no puede obtenerse rápidamente:

• Administrar midazolam 10 mg IM
• Continuar intentos de acceso IV durante transporte

Tiempo 5-10 minutos:

• ¿Ha cesado la crisis con benzodiazepina?
• SÍ: Continuar monitoreo, observación post-ictal, transporte
• NO: Prepararse para medicamento de segundo escalón

Tiempo 10-20 minutos:

• Si crisis persiste: Fenobarbital 600-900 mg IV lentamente o Levetiracetam 1500 mg
• Prepararse para intubación
• Considerar ketamina para sedación si está disponible (protocolo específico según sistema)

Tiempo >20 minutos:

• Status refractario confirmado
• Intubación endotraqueal si aún no se ha realizado
• Sedación profunda (propofol, midazolam) + parálisis si tiene acceso a estos medicamentos
• Transporte URGENTE a hospital con capacidad de UCI
• Comunicación clara con hospital que paciente está en status refractario

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3.4 CONSIDERACIONES ESPECIALES EN PREHOSPITALARIO

Hipoglicemia Severa - Causa Reversible

Toda persona con presentación similar a crisis debe tener glucometría verificada lo antes posible.

• Hipoglicemia severa (<40 mg/dL) puede presentarse con comportamiento errático, confusión, movimientos incoordinados, o crisis verdadera
• Dextrosa IV 25 g (50 mL de dextrosa al 50%) o 200 mL de dextrosa al 5% puede revertir rápidamente
• Si no hay acceso IV: Glucagón IM 1 mg
• En algunos sistemas: Aplicación de gel de glucosa en la boca (aunque menos efectivo que IV/IM)

Paciente con epilepsia conocida - Cumplimiento de medicamentos

• Preguntar al paciente o cuidadores si:

  • ¿Toma sus medicamentos anticonvulsivantes regularmente?
  • ¿Se olvidó de tomar medicamentos?
  • ¿Cambió la dosis recientemente?
  • ¿Hay una razón identificable para esta crisis?

• Si es crisis "típica" que resolvió rápidamente: Documentar esto para el hospital

• Si es crisis "atípica" o diferente de lo habitual: Sugerir evaluación hospitalaria para descartar causa aguda nueva

Crisis Febril en Niños

• Común en edades 6 meses a 5 años
• Típicamente breve (<15 minutos)
• Objetivo: Controlar fiebre, benzodiazepina si persiste >5 minutos
• Primera crisis febril SIEMPRE requiere evaluación hospitalaria (descartar meningitis)
• Antecedentes de múltiples crisis febriles previas: Pueden no transportar en algunos sistemas, pero muchos aún lo hacen por cautela

Embarazo y Convulsiones

• Preguntar: ¿Cuándo fue último período menstrual?

• Convulsión en embarazada sugiere:

  • Eclampsia: Si hay hipertensión, edema facial/de manos, cambios visuales, epigastralgia
  • Síndrome de abstinencia alcohólica
  • Hipoglicemia
  • Trombosis cerebral
  • Hemorragia intracraneal

• Medicamentos seguros en embarazo: Lorazepam, midazolam son seguros

• Transporte urgente a hospital obstétrico

Abstinencia de Alcohol

• Crisis por abstinencia típicamente 12-48 horas después del último trago
• Pueden ser múltiples y progresar a status
• Historia de alcohol crónico
• Lorazepam es tratamiento estándar
• Buscar otras causas (trauma, infección)

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PARTE IV: MANEJO HOSPITALARIO - CONTINUIDAD DE CUIDADOS

4.1 TRANSICIÓN DEL CUIDADO PREHOSPITALARIO AL HOSPITALARIO

Información crítica a comunicar:

El reporte de transporte es el documento más importante que conecta el cuidado prehospitalario con el hospitalario. Debe incluir:

Sobre el evento:

• Hora exacta del inicio de la crisis (crítico para definir status epiléptico)
• Duración de la crisis
• Tipo de crisis observada (focal vs generalizado, descripción de movimientos)
• Número de crisis si fueron múltiples

Respuesta al tratamiento:

• Qué medicamento fue dado
• Dosis exacta
• Tiempo exacto de administración
• Respuesta (¿cesó la crisis? ¿Cuándo?)
• Necesidad de medicamentos adicionales

Estado neurológico actual:

• GCS
• Déficits focales
• Reactividad pupilar
• Trauma asociado

Historia relevante:

• Antecedentes conocidos de epilepsia
• Medicamentos actuales (especialmente ASM)
• Antecedentes de status epiléptico previo
• Alergias

Evento precipitante identificado:

• Fiebre, infección, trauma
• Cambio de medicamentos
• Incumplimiento de medicamentos

Vitales y complicaciones:

• Signos vitales en diferentes puntos
• Evidencia de aspiración
• Lesiones traumáticas
• Hipoglicemia o glucometría

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4.2 EVALUACIÓN HOSPITALARIA INICIAL

Una vez en el hospital, la evaluación es más sistemática pero construida sobre la información prehospitalaria.

Historia y Examen Físico Detallado

En el hospital, el médico realizará:

Sobre el evento:

• Detalle minuto de lo que ocurrió según testigos
• Síntomas previos (aura, cambios conductuales)
• Duración exacta
• Patrón de movimientos
• Pérdida de continencia
• Lesiones durante la crisis

Historia de epilepsia:

• ¿Primero episodio o recurrente?
• Si recurrente: ¿Cuántos años tiene la epilepsia?
• ¿Qué medicamentos está tomando?
• ¿Cuándo fue la última dosis?
• ¿Ha sido buen cumplimiento?
• ¿Otras crisis recientes?
• ¿Ha estado en status epiléptico antes?

Factores de riesgo para crisis:

• Cambios recientes en medicamentos
• Infección aguda (fiebre, tos, disuria)
• Estrés, falta de sueño
• Consumo de alcohol, drogas
• Medicamentos nuevos que puedan interactuar
• Traumatismo craneoencefálico reciente

Antecedentes médicos:

• Antecedentes neurológicos (accidente cerebrovascular previo, tumor, infección)
• Medicamentos actuales
• Comorbilidades (diabetes, hipertensión, etc.)

Examen Neurológico Completo

• Estado mental (orientación, memoria)
• Pares craneales (pupilas, visión, movimiento de ojos)
• Función motora (tono, fuerza, simetría)
• Sensibilidad
• Reflejos
• Marcha (cuando sea posible)
• Búsqueda de déficits focales persistentes

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Laboratorios de Rutina Para Primera Crisis

Para toda primera crisis, típicamente se obtienen:

Laboratorios básicos:

• Glucosa sérica (hipoglicemia es causa importante)
• Electrolitos (sodio, potasio, calcio, magnesio)
• Función renal (creatinina, BUN)
• Enzimas hepáticas
• Conteo completo de células sanguíneas
• Prueba de embarazo (en mujeres en edad reproductiva)

Toxicología:

• Screening de drogas (especialmente importante para cocaína, anfetaminas que pueden precipitar crisis)
• Nivel de alcohol

Infección:

• Si hay fiebre, sospecha de infección:
  • Uroanálisis y cultivo urinario
  • Radiografía de tórax
  • Consideración de punción lumbar si hay fiebre, rigidez de nuca, inmuno compromiso

Otros si clínicamente indicado:

• Nivel de medicamentos anticonvulsivantes (si paciente está en ASM)
• Pruebas de función tiroidea
• Niveles de magnesio (especialmente en alcohólicos)

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Neuroimagen

Resonancia magnética (MRI) de cerebro es el estándar para evaluación de primera crisis:

• Busca lesiones estructurales (tumor, malformación, atrofia)
• Mayor sensibilidad que CT para anomalías corticales
• Tiempo: Puede tomar 30-60 minutos

Tomografía computarizada (CT) si MRI no disponible:

• Más rápida que MRI
• Mejor para detectar hemorragia aguda
• Menor sensibilidad para anomalías sutiles

En emergencia inmediata:

• Si status epiléptico refractario o trauma significativo: CT rápido para excluir hemorragia
• Si estable: MRI puede esperarse después de estabilización

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Electroencefalografía (EEG)

Tipos de EEG disponibles:

EEG de Rutina (20-40 minutos):

• Realizado en mayoría de hospitales
• Busca descargas epileptiformes interictales (espigas, ondas agudas)
• Si está presente, refuerza diagnóstico de epilepsia
• Ausencia NO descarta epilepsia (sensibilidad solo 30-50% en single recording)
• Hallazgo de descargas en ~3% de población sin epilepsia

EEG Ambulatorio o Prolongado (24-48 horas):

• Mayor rendimiento que EEG de rutina (26% mayor sensibilidad)
• Paciente usa electroencefalografo portátil, presiona botón cuando siente síntoma
• Útil cuando diagnóstico no es claro después de EEG simple

EEG Continuo con Video (cEEG):

• Gold standard para diagnosticar epilepsia con certeza
• Captura evento clínico actual y correlaciona con actividad eléctrica cerebral
• FALTA de descargas epileptiformes durante evento clínico = diagnóstico de PNES
• Requiere hospitalización en UCIpace o unidad de monitoreo telemetría
• Realizado típicamente en consulta con especialista en epilepsia

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4.3 DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN DE CRISIS EN HOSPITAL

Una vez se obtiene historia completa, examen y resultados de laboratorio, el médico puede:

1. Confirmar que fue realmente una crisis
2. Clasificar el tipo de crisis (focal vs generalizada, con/sin alteración de conciencia)
3. Descartar causas tratables (infección, metabólico, etc.)
4. Determinar si el paciente tiene epilepsia o fue aislado

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Criterios para Diagnóstico de Epilepsia Hospital

Basado en definición ILAE 2014:

• Paciente ha tenido ≥2 crisis no provocadas documentadas, O
• 1 crisis no provocada + hallazgos de imagen anormal (lesión estructural) O EEG anormal (descargas), O
• Diagnóstico de síndrome epiléptico específico

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4.4 DECISIÓN SOBRE MEDICAMENTO ANTICONVULSIVANTE INICIAL

Una vez que epilepsia ha sido confirmada (excepto después de crisis aislada donde se discute expectativa vigilante), la pregunta es: ¿Cuál medicamento anticonvulsivante elegir?

Medicamentos de Primera Línea Para Inicio (Basados en Evidencia)

Para epilepsia de nuevo inicio de inicio focal (la mayoría en adultos):

• Lamotrigina (recomendación nivel B)
• Levetiracetam (recomendación nivel C)
• Zonisamida (recomendación nivel C)
• Oxcarbazepina (recomendación nivel C)

Para pacientes >60 años:

• Lamotrigina (recomendación nivel B)
• Gabapentina (recomendación nivel C)

¿Cómo elegir entre estas opciones?

La selección depende de múltiples factores:

1. Eficacia para tipo de crisis específico

• Todos los mencionados arriba tienen buena evidencia para crisis focales
• Para generalizadas: Lamotrigina, valproato, levetiracetam tienen evidencia

2. Perfil de efectos adversos

• Lamotrigina: Rash (especialmente si se titula rápidamente), problema cardíaco raro
• Levetiracetam: Irritabilidad, insomnio, depresión, ansiedad (únicas características)
• Oxcarbazepina: Hiponatremia (común, frecuentemente asintomática pero requiere monitoreo)
• Zonisamida: Depresión, piedras renales

3. Interacciones fármaco-fármaco

• Levetiracetam: NINGUNA (renalmente eliminado, no metabolizado por P450)
• Lamotrigina: Interactúa con valproato (ralentiza metabolismo)
• Oxcarbazepina: Débil inductor/inhibidor de P450

4. Teratogenicidad

• Mujeres en edad reproductiva: Lamotrigina y levetiracetam tienen riesgo más bajo
• Evitar: Valproato (alto riesgo de malformaciones)

5. Disponibilidad y costo

• Levetiracetam: Genérico disponible, costo más bajo

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El Paradigma Actual: Monoterapia vs Combinación

Concepto importante: Anteriormente se enseñaba "escalar monoterapia" - mantener un solo medicamento hasta máxima dosis tolerada, luego agregar segundo. Este enfoque ha evolucionado:

• Aproximadamente 30% de pacientes falla con primer medicamento
• Probabilidad de alcanzar libertad de crisis decrece con cada medicamento fallido
• Algunos especialistas ahora consideran adición más temprana de segundo medicamento con diferente mecanismo si monotherapy no logra libertad de crisis en razonable tiempo

Punto práctico: La decisión de mono vs combinación terapia típicamente la toma neurólogo o especialista en epilepsia, no medico de emergencia.

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4.5 MONITOREO Y SEGUIMIENTO HOSPITALARIO

Mientras está hospitalizado:

Primer día:

• Monitoreo cardíaco continuo (en terapia intensiva si status epiléptico)
• Revisión de laboratorios
• Inicia medicación anticonvulsivante

Días 2-3:

• Observación de respuesta al medicamento
• Tolerancia de medicación
• EEG si está pendiente
• Consulta de neurología

Antes del alta:

• GCS 15
• Medicamento tolerado
• Medicación con dosis establecida
• Seguimiento de neurología documentado
• Instrucciones sobre medicamentos, actividades restringidas, cuándo retornar a emergencia

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PARTE V: CONSIDERACIONES ESPECIALES Y COMPLICACIONES

5.1 SÍNDROME POST-ICTAL PROLONGADO

Mientras que la mayoría de pacientes retornan a cognición basal en 30 minutos post-crisis, algunos experimentan:

• Confusión prolongada que dura horas
• Fatiga severa
• Parálisis de Todd prolongada (debilidad focal que dura horas)
• Cefalea severa
• Comportamiento bizarro o agitación

Implicación clínica: No confundir con accidente cerebrovascular agudo. El contexto clínico de crisis precediendo los síntomas neurológicos focal es clave para diferenciación.

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5.2 ESTADO EPILÉPTICO NO CONVULSIVO (NCSE)

El NCSE es crisis sin manifestaciones motoras obvias - paciente aparenta estar en estupor, confusión profunda, o casi en coma, pero en realidad está en estado de crisis continuo. EEG muestra actividad epileptiforme.

Por qué es peligroso:

• Fácilmente perdido en escena o incluso en hospital
• Requiere EEG para diagnóstico definitivo
• Requiere medicamentos anticonvulsivantes para tratamiento
• Continuo daño neurológico mientras no se trate

Cuándo sospechar:

• Paciente con confusión prolongada post-crisis que no mejora
• Coma con causa desconocida
• Comportamiento bizarro o automatismos sin patrón de crisis obvia

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5.3 RABDOMIOLISIS Y COMPLICACIONES MUSCULARES

Las contracciones musculares vigorosas de crisis pueden causar desintegración de fibras musculares (rabdomiolisis).

Presentación:

• Mioglobinuria (orina oscura, color coca-cola)
• Dolor muscular generalizado
• Aumento de creatina quinasa (CK) en laboratorios
• Potencial para lesión renal aguda

Manejo:

• Hidratación agresiva
• Monitoreo de función renal
• Monitoreo esticto de niveles de potasio

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5.4 ASPIRACIÓN Y COMPLICACIONES RESPIRATORIAS

Aunque se toman precauciones, la aspiración durante crisis puede ocurrir.

Manifestaciones:

• Infiltrado en radiografía de tórax dentro de horas
• Fiebre y tos días después
• Potencial para neumonía por aspiración

Prevención:

• Posición lateral de recuperación
• Monitoreo para aspiración de sangre (de mordedura lingual)
• Observación de cambios respiratorios post-ictal

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PARTE VI: EDUCACIÓN DEL PACIENTE Y FAMILIA

6.1 EDUCACIÓN SOBRE DISPARADORES DE CRISIS

Una vez diagnosticada epilepsia, educación es crítica. Los pacientes y cuidadores deben entender:

Disparadores comunes:

• Privación de sueño: Uno de los disparadores más potentes
• Estrés emocional
• Consumo de alcohol (incluso cantidad moderada)
• Drogas recreacionales
• Estimulación fótica (en fotosensibilidad)
• Cambios hormonales (en mujeres)
• Infecciones concurrentes
• Falta de medicamento

Educación de familia y cuidadores:

Deben aprender a reconocer crisis y actuar apropiadamente:

• Cómo se parece una crisis en este paciente específico
• NO restringir movimientos
• NO poner nada en la boca
• Colocar en posición lateral si posible
• Proteger de lesiones
• Llamar a servicio de emergencias medicas si:
  • Primera crisis
  • Crisis dura >5 minutos
  • Múltiples crisis
  • Status epiléptico
  • Trauma concurrente

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6.2 MEDICAMENTOS DE RESCATE PARA EL HOGAR

Para pacientes con crisis recurrentes, el médico puede prescribir medicamentos de rescate para administración por cuidadores.

Benzodiazepinas de rescate más comunes:

• Lorazepam rectal
• Midazolam bucal (disuelto en mejilla)
• Diazepam rectal

Cuándo administrar:

• Durante crisis activa
• Si crisis dura >5 minutos
• O según instrucciones específicas del médico

Educar a cuidadores:

• Cómo reconocer cuándo administrar
• Técnica de administración
• Efectos esperados
• Cuándo llamar 911 después de administración

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PARTE VII: ALGORITMO DE DECISIÓN CLÍNICA

Diagrama de Flujo de Manejo de Convulsiones

PACIENTE CON ACTIVIDAD CONVULSIVA
        |
        ├─→ ¿Crisis activa en este momento?
        |   |
        |   ├─→ SÍ → Protocolo ABCDE Rápido
        |   |         Oxígeno si SpO2 <94%
        |   |         Proteger de lesiones
        |   |         Posición lateral
        |   |         Acceso IV si posible
        |   |         BENZODIAZEPINA IV/IM
        |   |         ├─→ Lorazepam 2-4 mg IV
        |   |         └─→ Midazolam 5-10 mg IV o 10 mg IM
        |   |         |
        |   |         ├─→ ¿Cesó en 5 minutos?
        |   |         |   |
        |   |         |   ├─→ SÍ → Observación post-ictal
        |   |         |   |        Transporte
        |   |         |   |
        |   |         |   └─→ NO → Medicamento 2º escalón
        |   |         |              Fenobarbital O Levetiracetam
        |   |         |              Preparar intubación
        |   |         |              TRANSPORTE URGENTE
        |   |
        |   └─→ NO → Paciente post-ictal
        |             Orientación, vitales
        |             Glucometría
        |             Evaluar trauma
        |
        └─→ ¿Primera crisis o epilepsia conocida?
            |
            ├─→ Primera crisis → SIEMPRE hospital
            |                    Excluir causa aguda
            |                    Laboratorios
            |                    Neuroimagen
            |                    EEG
            |
            └─→ Epilepsia conocida
                ├─→ Crisis típica, rápida resolución
                |   Considerar no transporte en algunos sistemas
                |   (pero muchos aún transportan por seguridad)
                |
                └─→ Crisis atípica O estatus epiléptico
                    SIEMPRE TRANSPORTE
                    Status refractario → UCI

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CONCLUSIONES Y PEARLS CLÍNICAS FINALES

Lo que DEBE recordar:

1. Diagnóstico es crítico: 20% de pacientes con "convulsiones" tienen otros diagnósticos. Síncope, ataques de pánico, y trastornos del movimiento pueden simular crisis.

2. Benzodiazepinas son tratamiento: No hay alternativa a benzodiazepinas para crisis aguda. Lorazepam IV o midazolam IM/IV son las opciones prehospitalarias estándar.

3. 5 minutos es el nuevo umbral: Status epiléptico se define como crisis >5 minutos o múltiples crisis sin recuperación. No espere 15-30 minutos para actuar.

4. Hipoglicemia puede simular o causar crisis: Verifique glucosa en toda persona con presentación similar a crisis.

5. Primera crisis SIEMPRE requiere evaluación hospitalaria: Incluso si la crisis se resolvió completamente. Necesita neuroimagen, laboratorios, EEG.

6. Historia colateral es esencial: Lo que los testigos vieron es más confiable que lo que el paciente recuerda (amnesia post-ictal es común).

7. Documentación exhaustiva es crítica: Hora exacta de inicio, medicamentos dados y cuando, respuesta al tratamiento - todo esto afecta decisiones hospitalarias.

8. Status epiléptico refractario es UCI: Si la crisis persiste después de 15-20 minutos de medicamentos, el paciente necesita intubación, sedación profunda, y cuidados intensivos.

9. Protección de vías aéreas > intubación agresiva: En crisis simple que se resuelve, posición lateral y drenaje natural es suficiente. No sobre-tratar.

10. Comunique claramente con el hospital: Proporcione toda la información sobre el evento, medicamentos administrados, respuesta, estado neurológico actual. Permite que el hospital se prepare adecuadamente.

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Este artículo fue preparado basándose en las guías más actualizadas de la Academia Americana de Neurología, la Liga Internacional contra la Epilepsia, y evidencia clínica contemporánea. Está dirigido a paramédicos, enfermeras, médicos de emergencia, y personal hospitalario que se enfrentan regularmente con pacientes en crisis.

Descargo de Responsabilidad: Este artículo proporciona información médica educativa pero no reemplaza el juicio clínico profesional. Las decisiones de tratamiento deben adaptarse a cada paciente individual y conformarse a los protocolos locales y guías de práctica institucionales.