EL DEBATE QUE SALVA VIDAS

La gestión de la vía aérea en el entorno prehospitalario es, sin lugar a duda, una de las intervenciones más críticas y debatidas en la medicina de emergencias moderna. Durante décadas, la intubación endotraqueal (IET) fue considerada el 'estándar de oro' indiscutible para el manejo definitivo de la vía aérea. Sin embargo, la evidencia acumulada en los últimos quince años ha cuestionado profundamente este dogma, posicionando a los dispositivos supraglóticos (DSG) de segunda generación como alternativas igualmente válidas —y en ciertos contextos, superiores— para los socorristas prehospitalarios.

Este debate no es meramente académico. En las calles de Bogotá, en los cerros de Medellín, en las selvas del Amazonas brasileño, o en los pasillos de un edificio en llamas, un bombero-paramédico o un médico de rescate debe tomar en segundos una decisión que puede significar la diferencia entre la vida y la muerte de un paciente. La calidad de esa decisión depende del conocimiento actualizado, del entrenamiento sistemático y del acceso a los equipos adecuados.

Latinoamérica enfrenta una realidad compleja: sistemas de emergencias en distintos niveles de desarrollo, recursos limitados en muchos territorios, diferencias significativas en la formación del personal prehospitalario, y contextos de violencia e inseguridad que añaden capas adicionales de complejidad al manejo de la vía aérea.

PREGUNTA CLÍNICA CENTRAL

¿En el entorno prehospitalario latinoamericano, los dispositivos supraglóticos (DSG) de segunda generación

ofrecen resultados equivalentes, superiores o inferiores a la intubación endotraqueal (IET), y en qué

circunstancias específicas debe preferirse cada uno? ¿Cuáles son las ventajas, desventajas y limitaciones

de cada técnica en los contextos de paro cardiorrespiratorio, trauma, incendios estructurales y escenarios tácticos?

2. FUNDAMENTOS ANATÓMICOS Y FISIOLÓGICOS

2.1 Anatomía de la Vía Aérea Superior

La vía aérea humana está divida funcionalmente en superior (estructuras por encima de las cuerdas vocales: nasofaringe, orofaringe, hipofaringe, epiglotis) e inferior (cuerdas vocales, tráquea, bronquios). Los dispositivos supraglóticos actúan a nivel de la hipofaringe, sellando alrededor de la laringe sin penetrarla, mientras que la IET pasa a través de las cuerdas vocales y se asienta en la tráquea proximal.

La membrana cricotiroidea, localizada entre el cartílago tiroides y el cricoides, es el sitio de acceso quirúrgico de emergencia (cricotirotomía) cuando tanto el DSG como la IET fracasan —el escenario 'cannot intubate, cannot oxygenate' (CICO). Este concepto es fundamental en el manejo escalonado de la vía aérea prehospitalaria.

2.2 Fisiología de la Ventilación y Oxigenación

Dos conceptos fisiológicos distintos deben diferenciarse en la vía aérea de emergencia: la oxigenación (transferencia de O₂ a la sangre arterial, reflejada por la SpO₂) y la ventilación (eliminación de CO₂, reflejada por el EtCO₂). Un DSG bien colocado puede mantener tanto la oxigenación como la ventilación en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, en situaciones de baja distensibilidad pulmonar (edema, broncoespasmo severo, compliance reducida por trauma), las presiones de sello de los DSG pueden ser insuficientes, generando fuga aérea y ventilación ineficaz.

La aspiración gástrica es la principal preocupación fisiológica con los DSG de primera generación: sin un canal gástrico de drenaje, el contenido gástrico puede ser regurgitado e inhalado. Los DSG de segunda generación (i-gel, LMA Supreme, King-LT-D) incorporan canales de drenaje gástrico que reducen significativamente este riesgo, aunque no lo eliminan por completo.

PRESIONES DE SELLADO: CONCEPTO CLAVE

DSG de primera generación (LMA clásica): presión de sellado 15-20 cmH₂O → INSUFICIENTE para muchos casos de trauma

DSG de segunda generación (i-gel, LMA Supreme): presión de sellado 24-37 cmH₂O → Adecuada para la mayoría de los casos prehospitalarios

Tubo endotraqueal con manguito inflado: presión de sello prácticamente ilimitada → Estándar para casos complejos

Importancia práctica: pacientes con Cᵣₛ reducida (obesidad, trauma torácico, broncoespasmo) requieren mayor presión de sellado

3. CLASIFICACIÓN Y DESCRIPCIÓN DE DISPOSITIVOS SUPRAGLÓTICOS

3.1 Generaciones y Clasificación

Los dispositivos supraglóticos han evolucionado dramáticamente desde la introducción de la mascarilla laríngea (LMA) clásica por el Dr. Archie Brain en 1983. La clasificación por generaciones refleja los avances en diseño y seguridad:

GENERACIÓN / DISPOSITIVO	CARACTERÍSTICAS CLAVE
1ª Generación – LMA Clásica (Brain, 1983)	Sin canal gástrico. Presión de sellado 15-20 cmH₂O. Reutilizable. No recomendada en prehospitalaria por riesgo de aspiración.
2ª Generación – i-gel (Intersurgical, 2007)	Sin manguito inflable (termoplástico). Canal gástrico. Inserción ultrarrápida. 1er intento: 90-93%. Favorito en prehospitalaria.
2ª Generación – LMA Supreme	Manguito inflable. Canal gástrico. Mejor perfil de sellado que LMA clásica. Disponible en toda Latinoamérica.
2ª Generación – King LT-D (Laryngeal Tube)	Tubo laríngeo de doble lumen. Excelente sellado. Muy usado en EMS norteamericano (King LT vs i-gel: PART Trial 2018).
2ª Generación – Ambu AuraGain	Canal gástrico. Guía para intubación endotraqueal. Combinable con videolaringoscopio.
Extraglótico – Combitube	Obsoleto en sistemas avanzados. Aún presente en kits de emergencia básicos en algunos países LATAM.

3.2 El i-gel: El Dispositivo Supraglótico Prehospitalario de Referencia

El i-gel (Intersurgical Ltd.) es actualmente el DSG más estudiado y recomendado en el entorno prehospitalario a nivel mundial. Su diseño sin manguito inflable elimina el riesgo de sobreinflado o roturas, y su material termoplástico de silicona se adapta a la anatomía laríngea al calentarse con la temperatura corporal. El canal de drenaje gástrico permite la descompresión del estómago y la colocación de una sonda nasogástrica, reduciendo el riesgo de aspiración. El AIRWAYS-2 Trial (Benger et al., 2018), el mayor ensayo clínico aleatorizado sobre manejo de vía aérea en OHCA - Paro Cardiorrespiratorio Fuera del Hospital - (n=9.296), utilizó el i-gel como dispositivo supraglótico de referencia.

3.3 Indicaciones y Contraindicaciones de los DSG

INDICACIONES (DSG)	CONTRAINDICACIONES RELATIVAS / LIMITACIONES
Paro cardiorrespiratorio (OHCA): primera línea en personal no médico	Trauma laríngeo / faríngeo severo
Emergencias médicas: pérdida de conciencia por causa médica	Regurgitación activa masiva
Operador con limitada experiencia en laringoscopía directa	Paciente con vía aérea difícil anatómica conocida (puede intentarse de todas formas)
Condiciones de acceso difícil (paciente atrapado, espacio confinado)	Apertura bucal <2,5 cm (imposibilita inserción)
Rescate en altura, aeromédico, extricación de vehículos	Cuerpo extraño subglótico (requiere IET o cricotirotomía)
Puente hacia IET o ventilación definitiva	Compliance pulmonar extremadamente reducida (neumotórax a tensión no resuelto)

4. INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL EN EL ENTORNO PREHOSPITALARIO

4.1 Descripción y Técnica

La intubación orotraqueal (IET) consiste en la introducción de un tubo con manguito a través de las cuerdas vocales, asegurando una vía aérea definitiva. En el entorno prehospitalario, se realiza mediante laringoscopía directa (LD) con hoja Macintosh o Miller, o con videolaringoscopía (VL), que ha ganado terreno significativo en los últimos años. Cuando se acompaña de fármacos (sedación e inducción de secuencia rápida, ISR), se denomina intubación de secuencia rápida (ISR/RSI).

La ISR prehospitalaria requiere un nivel de competencia médica avanzada y está indicada cuando el paciente requiere un control definitivo de la vía aérea pero no está completamente inconsciente o apneico. Los agentes utilizados incluyen: etomidato (0,3 mg/kg IV), ketamina (1-2 mg/kg IV — actualmente de elección en trauma), midazolam (0,1 mg/kg IV), succinilcolina (1,5 mg/kg IV) y rocuronio (1,2 mg/kg IV para ISR de dosis alta).

IET posterior a fallo de DSG een paciente con broncoespasmo severo por estatus asmatico - Dr. Carlos Zapa

4.2 Ventajas de la IET sobre DSG

• Control definitivo y seguro de la vía aérea: protección contra aspiración, ventilación con altas presiones

• Permite aspiración traqueal directa, fundamental en ahogamiento e inhalación de humo

• Permite administración endotraqueal de epinefrina si el acceso IV/IO no está disponible (aunque no recomendado como primera opción)

• Verificación objetiva mediante capnografía continua de onda (EtCO₂)

• Ideal para traslado prolongado o vuelo aeromédico con ventilación mecánica portátil

• Estándar de oro para ventilación con alta presión de plateau en compliance reducida

4.3 Desventajas y Riesgos Prehospitalarios

• Intubación esofágica no reconocida: prevalencia histórica de 0.5-17% en sistemas no verificados → potencialmente fatal

• Tiempo de no-flujo durante OHCA: cada laringoscopía interrumpe el masaje cardíaco (penalización de 15-25 segundos)

• Éxito en primer intento (1st-pass success): 53-68% con LD prehospitalaria vs. 90-93% con i-gel

• Curva de aprendizaje: requiere más de 50 intubaciones en ambiente controlado para competencia básica

• Hiperventilación post-intubación: riesgo en TEC severo (↑ PaCO₂ → vasoconstricción → herniación)

• Hipertensión arterial transitoria durante laringoscopía: riesgo en TEC, disección aórtica

• Hipoxia peri-intubación: el 23% de los pacientes prehospitalarios tiene SpO₂<90% durante el procedimiento (RSI)

4.4 Videolaringoscopía Prehospitalaria

La videolaringoscopía (VL) con dispositivos como GlideScope, McGrath, C-MAC o King Vision ha demostrado mejorar la tasa de éxito en el primer intento en el ambiente prehospitalario, particularmente en vías aéreas difíciles y en condiciones de luz reducida. Una revisión sistemática de McDougall et al. (Critical Care Medicine, 2024) mostró una mejora significativa del éxito en primer intento con VL vs. LD en pacientes críticamente enfermos. Sin embargo, el costo y la fragilidad de estos equipos limitan su adopción en muchos sistemas latinoamericanos.

5. ALGORITMOS DE ATENCIÓN DE EMERGENCIAS

Los algoritmos de atención prehospitalaria integran la vía aérea dentro de un contexto de prioridades sistémicas. Comprender dónde se ubica el manejo de la vía aérea en cada sistema es fundamental para evitar la trampa de 'airway first' cuando el paciente está exsanguinándose.

⚡ ALGORITMO: X-ABCDE: EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO DE EMERGENCIAS (INCLUYENDO TRAUMA)

X — eXsanguinating hemorrhage (Hemorragia exsanguinante): DETENER LA HEMORRAGIA MASIVA PRIMERO

→ Torniquete en extremidades, presión directa, agentes hemostáticos, TXA (1g IV en 10 min si <3h)

A — Airway (Vía Aérea): Evaluación y manejo

→ Inspección, posicionamiento, básico (OPA/NPA), luego DSG o IET según competencia y condición

→ En trauma: considerar siempre restricción cervical manual (no collarín rígido de rutina en trauma moderno)

B — Breathing (Ventilación): Evaluación y manejo

→ Neumotórax a tensión: descompresión con aguja o toracostomía digital

→ Herida torácica abierta: sello de torax con ventilación

→ Ventilación con BVM + O₂ a 15 L/min si SpO₂ <94%

C — Circulation (Circulación): Evaluación y manejo

→ Control de hemorragia secundaria, acceso IV/IO, resucitación hipotensiva (PAM objetivo: 50-65 mmHg en trauma)

→ ROSC en OHCA: iniciar con epinefrina y desfibrilación según ritmo

D — Disability (Neurológico): Evaluación y manejo

→ Glasgow, AVDI, pupilas, glucometría

→ TEC severo (GCS ≤8): IET preferible si disponible y personal competente

E — Exposure/Environment: Desvestir al paciente, prevenir hipotermia

⚡ ALGORITMO: MARCH PAWS

M — Massive Hemorrhage (Hemorragia Masiva):

→ Torniquete, hemostasis, TXA 1g IV. PRIMERA PRIORIDAD SIEMPRE.

A — Airway (Vía Aérea):

→ TCCC 2024: Posición de recuperación → NPA en Respiration section → Cricotirotomía si necesario

→ TECC 2025: En zona tibia (ITC) → DSG permitido + cricotirotomía disponible

→ PFC/TACEVAC: DSG o IET. Capnografía + SpO₂ continua. Ventilación mecánica portátil.

R — Respiration (Respiración):

→ Neumotórax: descompresión. Ventilación asistida. NPA en TCCC 2024.

C — Circulation (Circulación):

→ Acceso IO/IV. Resucitación: hemoderivados > cristaloides. TXA. Calcio para shock.

→ Objetivo: PAM 50 mmHg (TEC no sospechado) / PAM 80 mmHg (TEC severo)

H — Hypothermia / Head injury (Hipotermia / TEC):

→ Abrigo térmico activo. TEC: prevenir hipoxia (SpO₂ >94%) e hipotensión (PAM>80).

→ Ketamina: YA NO contraindicada en TEC — usar para analgesia/sedación.

P — Pain (Dolor):

→ Multimodal: ketamina 0.3-0.5 mg/kg IV, fentanilo, acetaminofén IV, bloqueos nerviosos.

A — Antibiotics (Antibióticos):

→ Moxifloxacino 400mg VO (heridas penetrantes) / Ceftriaxona IM/IV si disponible.

W — Wounds (Heridas):

→ Apósitos hemostáticos, vendajes compresivos, selladores torácicos, protección de fracturas.

S — Splinting (Inmovilización):

→ Fracturas: férulas de tracción en femoral, SAM splints, pelvis: SAM Pelvic Sling.

⚡ ALGORITMO: ALGORITMO DE VÍA AÉREA DIFÍCIL PREHOSPITALARIA (ADAPTADO PARA LATAM)

PASO 1: Evalúa la vía aérea (MOANS + LEMON + BONES)

→ MOANS (DSG difícil): Mask seal, Obesity/Obstruction, Age<1yr, No teeth, Stiff/Snoring

→ LEMON (IET difícil): Look externally, Evaluate 3-3-2, Mallampati, Obstruction, Neck mobility

PASO 2: ¿Paciente apneico o GCS ≤8 con pérdida de reflejos protectores?

SÍ → Continuar al Paso 3. NO → Optimizar posición, O₂ suplementario, preparar ISR si está disponible.

PASO 3: Ventilación con BVM + adjuntos básicos (OPA/NPA). ¿Eficaz?

SÍ → Mantener BVM si traslado <10 minutos. NO → Paso 4.

PASO 4: DSG de 2ª generación (preferido i-gel). Insertar. Verificar posición (capnografía).

ÉXITO (EtCO₂ >10, tórax se expande) → Continuar ventilación. Considerar IET electiva si competencia disponible.

FALLO (2 intentos) → NO reintentar. Paso 5.

PASO 5: IET si personal competente y entrenado (médico/paramédico avanzado).

Usar videolaringoscopía si disponible. Máximo 2 intentos.

ÉXITO → Confirmar con capnografía de onda + auscultación + RxT si disponible.

FALLO → Paso 6.

PASO 6: CICO (Cannot Intubate, Cannot Oxygenate) → CRICOTIROTOMÍA DE EMERGENCIA

→ Técnica bougie/escalpelo o kit comercial (Melker). No demorar. Confirmar con capnografía.

6. EVIDENCIA CIENTÍFICA COMPARATIVA: LA GRAN CONTROVERSIA

Durante décadas, la IET fue adoptada como el 'gold standard' prehospitalario sin evidencia rigurosa de ensayos clínicos aleatorizados (ECAs). El paradigma cambió radicalmente a partir del año 2018, con la publicación simultánea en JAMA de dos grandes ECAs: el AIRWAYS-2 Trial y el PART Trial, que evaluaron prospectivamente la IET vs. DSG en OHCA prehospitalario con una metodología sin precedentes.

6.1 Tasas de Éxito en Primer Intento

La tasa de éxito en el primer intento (1st-pass success, 1PS) es un indicador crítico en el manejo prehospitalario de la vía aérea. Los múltiples intentos fallidos están asociados con desaturación severa, daño cerebral hipóxico y peores resultados neurológicos.

DISPOSITIVO / CONTEXTO	TASA DE ÉXITO EN 1er INTENTO
i-gel (DSG 2ª gen) – prehospitalaria	90-93% (promedio de múltiples estudios)
King LT-D (DSG retroglótico) – PART Trial 2018	90.3%
LMA Supreme (DSG 2ª gen)	85-90%
IET con laringoscopía directa – prehospitalaria	53-68% (variable según sistema y entrenamiento)
IET con videolaringoscopía – prehospitalaria	75-85%
IET con RSI por médico de emergencias en campo	85-92%
BVM (máscara facial) – parámetro de referencia	N/A (no es dispositivo supraglótico)

6.2 Impacto en Resultados Clínicos: ROSC, Supervivencia y Resultado Neurológico

La supervivencia con buen resultado neurológico (cerebral performance category CPC 1-2) es el desenlace más relevante clínicamente. Los datos de los grandes ECAs son reveladores:

ESTUDIO	N	DSG	IET
AIRWAYS-2 (JAMA, 2018)	9.296 OHCA	i-gel: CPC 1-2 = 6.4%	ETI: CPC 1-2 = 6.8% (p=0.53, NO sig.)
PART Trial (JAMA, 2018)	3.004 OHCA	King LT: 72h surv. = 18.3%	ETI: 72h surv. = 15.4% (p=0.04, SÍ sig.)
SAVE Trial (JAMA Netw Open, 2022)	1.236 OHCA	DSG: ROSC = 43.9%	ETI: ROSC = 44.7% (p=0.77, NO sig.)
Meta-análisis Eurasian J EM (2024)	25 estudios	SGA: supervivencia hosp. 14.5%	ETI: supervivencia hosp. 26.8% (p<0.001)
Meta-análisis 4 ECAs Forestell et al. (CCM 2024)	~13.000 OHCA	SGA: resultado funcional equiv.	ETI: resultado funcional equiv. (evidencia moderada)

La heterogeneidad entre estudios es significativa. El meta-análisis del Eurasian Journal of Emergency Medicine (Dabkowski et al., 2024) con 25 estudios muestra una mayor supervivencia hospitalaria con IET (26.8% vs. 14.5%), pero reconoce que esta diferencia puede reflejar sesgo de selección: los sistemas que usan IET de forma predeterminada suelen tener médicos de emergencias más entrenados (sistemas europeos), mientras que los sistemas que usan DSG de forma predominante tienen paramédicos de nivel básico. Los ECAs de alta calidad metodológica (AIRWAYS-2, PART) muestran equivalencia o leve ventaja para DSG cuando el comparador es personal paramédico en lugar de médico.

7. ESTUDIOS CLAVE: ANÁLISIS DETALLADO

7.1 AIRWAYS-2 Trial (JAMA 2018 / Health Technology Assessment 2022)

AIRWAYS-2: El mayor ECA sobre vía aérea prehospitalaria en OHCA

Autores: Benger JR, Kirby K, Black S, et al.

Publicación: JAMA. 2018;320(8):779-791. Seguimiento completo: Health Technol Assess. 2022;26(21):1-158.

Diseño: ECA, multicéntrico. Reino Unido (Servicio de Ambulancias).

Población: n=9.296 adultos con OHCA no traumático. 1.523 paramédicos aleatorizados.

Intervenciones: i-gel (DSG 2ª generación) vs. Intubación endotraqueal.

Resultado Primario: Resultado funcional favorable (mRS ≤3) a 30 días.

Resultados: DSG 6.4% vs. IET 6.8% (OR ajustado 0.92; IC 95% 0.77-1.09; p=0.53). NO SIGNIFICATIVO.

Conclusión: El i-gel no es inferior a la IET. La interrupción de compresiones fue MENOR con i-gel.

Calidad de evidencia: Alta (ECA multicéntrico, bajo riesgo de sesgo, gran muestra).

7.2 PART Trial (JAMA 2018)

PART Trial: Tubo Laríngeo vs. IET en OHCA

Autores: Wang HE, Schmicker RH, Daya MR, et al.

Publicación: JAMA. 2018;320(8):769-778.

Diseño: ECA pragmático multicéntrico. EE.UU. (27 sistemas de EMS).

Población: n=3.004 adultos con OHCA.

Intervenciones: King Laryngeal Tube (King LT) vs. Intubación endotraqueal.

Resultado Primario: Supervivencia a 72 horas.

Resultados: King LT 18.3% vs. IET 15.4% (aOR 1.40; IC 95% 1.04-1.76; p=0.04). SIGNIFICATIVO.

Resultado Secundario: ROSC, supervivencia al alta, resultado neurológico → todos favorecieron King LT.

Implicación: En sistemas de EMS con paramédicos (no médicos), el King LT supera a la IET.

Nota: El éxito en 1er intento con King LT fue 90.3% vs. 51.6% con IET (diferencia enorme).

7.3 SAVE Trial (JAMA Network Open, 2022)

SAVE Trial: ECA Taiwán – DSG vs. IET en OHCA Urbano

Autores: Lee et al. (Taipei Emergency Medical Services).

Publicación: JAMA Network Open. 2022.

Diseño: ECA clusterizado multicéntrico. Taipei, Taiwán (4 equipos ALS).

Población: n=1.236 adultos OHCA no traumático.

Intervenciones: DSG vs. IET (operadores: técnicos de emergencias médicas).

Resultado: ROSC DSG 43.9% vs. IET 44.7% (p=0.77). Equivalencia demostrada.

Contexto: Sistema EMS urbano con tiempos cortos de transporte → DSG igualmente efectivo.

7.4 Meta-Análisis y Revisiones Sistemáticas Recientes (2023-2024)

La revisión sistemática de Forestell et al. (Critical Care Medicine, 2024, McMaster University), que incluyó 4 ECAs de alta calidad con ~13.000 pacientes de OHCA, concluyó que el DSG y la IET tienen resultados funcionales equivalentes en OHCA. Esta revisión utilizó la metodología GRADE y encontró evidencia de calidad moderada. La revisión de la Agencia Canadiense de Medicamentos y Tecnologías en Salud (CADTH, agosto 2024) comparando i-gel, LMA y King LT vs. IET, confirmó que los DSG de segunda generación tienen consistentemente tasas de primer intento superiores a la IET en el entorno prehospitalario.

Una observación crítica del entorno prehospitalario escandinavo (estudio observacional 2019-2023) documentó que el uso de SADs aumentó del 43% al 58% y el uso de ETI disminuyó del 33% al 21%, con el éxito del primer intento con SAD manteniéndose consistentemente en 93%, mientras que el primer intento con ETI mejoró de 53% a 68% con menos intubaciones realizadas. Esto sugiere que la disminución del volumen de IET puede paradójicamente reducir la competencia del operador — el llamado 'fenómeno de la curva de aprendizaje invertida'.

8. TCCC CAMBIO 24-1 (2024) Y DIRECTRICES TECC 2024-2025

Uno de los cambios más controversiales y debatidos en la historia reciente de la medicina prehospitalaria táctica fue la publicación en enero de 2024 del cambio 24-1 a las guías TCCC (Tactical Combat Casualty Care) por parte del Comité TCCC (CoTCCC), dependiente del Joint Trauma System del Departamento de Defensa de EE.UU.

TCCC CAMBIO 24-1: REMOCIÓN DE LOS DSG DE LA ATENCIÓN TÁCTICA DE CAMPO (TFC)

Cambio aprobado: Enero 2024. Publicado: Deaton et al., J Special Operations Medicine, diciembre 2024.

LO QUE CAMBIÓ en Tactical Field Care (TFC):

• ELIMINACIÓN de los dispositivos extraglóticos (DSG/SGA) como adjuntos de vía aérea en TFC.

• ELIMINACIÓN de la cánula nasofaríngea (NPA) de la sección de vía aérea en TFC.

• La NPA fue MOVIDA a la sección de Respiración/Ventilación con indicación específica: hipoxia no corregible.

• Inconsciente SIN obstrucción traumática: posición de recuperación con cabeza extendida y mentón alejado del pecho.

• Indicaciones de cricotirotomía de campo: más específicas y claras.

LO QUE NO CAMBIÓ:

• En Tactical Evacuation Care (TACEVAC): IET puede considerarse en lugar de cricotirotomía si entrenado.

• En Care Under Fire (CUF): sin cambios (el manejo de vía aérea se difiere en zona caliente).

RATIONALE del CoTCCC:

• La evidencia sobre DSG en trauma es principalmente de OHCA no traumático → no transferible directamente.

• En entornos tácticos, el DSG añade complejidad cognitiva sin beneficio demostrado en trauma.

• Tasa de éxito de cricotirotomía en campo: 67% (militar) vs. 52.9% (civil) → mejorable con entrenamiento.

• Simplificación del algoritmo reduce carga cognitiva bajo estrés.

8.1 Respuesta del Comité TECC (C-TECC)

El Comité TECC (Committee for Tactical Emergency Casualty Care), que adapta los principios TCCC al entorno civil de alta amenaza, emitió un comunicado oficial indicando que CONTINUARÁ recomendando los dispositivos supraglóticos en las fases de Indirect Threat Care (Zona Tibia) y Evacuation Care (Zona Fría). La razón: en el entorno civil, la cricotirotomía está frecuentemente fuera del alcance de práctica de los respondedores de primera respuesta (limitaciones legales de alcance de práctica en muchos estados de EE.UU. y países latinoamericanos), mientras que los DSG están disponibles para EMT-Básico y equivalentes.

Las directrices TECC 2025 también introducen la ketamina como opción analgésica sin contraindicación en TEC, el calcio (cloruro o gluconato) para la resucitación en shock hemorrágico severo, y el uso de tourniquet de unión (SAM Pelvic Sling, CRoC) en hemorragias de zonas de union.

8.2 Implicaciones para Latinoamérica

El cambio TCCC 24-1 tiene implicaciones importantes pero matizadas para los sistemas latinoamericanos. En la región, la mayoría de los respondedores bomberiles y paramédicos NO realizan cricotirotomías de manera rutinaria y NO tienen acceso a ISR. En este contexto, los DSG siguen siendo la herramienta más accesible y con mayor tasa de éxito para el manejo de la vía aérea cuando el BVM es insuficiente. La adopción ciega del TCCC 24-1 sin adaptar al contexto local sería un error metodológico grave.

9. ESCENARIOS CLÍNICOS: CUÁNDO ELEGIR CADA DISPOSITIVO

9.1 Paro Cardiorrespiratorio No Traumático (OHCA)

Este es el escenario con mayor evidencia disponible. Los ECAs de alta calidad (AIRWAYS-2, PART, SAVE) demuestran que, para personal paramédico (no médico), el DSG de segunda generación tiene una tasa de primer intento superior y resultados equivalentes o mejores que la IET en OHCA. La guía NAEMSP 2022 y las guías basadas en evidencia para manejo prehospitalario de vía aérea (Jarvis et al., Prehospital Emergency Care, 2023) recomiendan el DSG como opción de primera línea en OHCA para personal paramédico.

RECOMENDACIÓN BASADA EN EVIDENCIA: OHCA

Personal paramédico / bombero-paramédico / técnico en emergencias médicas (TEM):

→ DSG DE 2ª GENERACIÓN (i-gel, King LT, LMA Supreme) como dispositivo de primera línea. GRADO A.

Médico de emergencias / anestesiólogo / intensivista en campo con ISR disponible:

→ IET con ISR (o IET sin ISR si apneico/comatoso). Equivalente o superior si primer intento = exitoso.

Sistema con alta competencia + videolaringoscopía + ISR:

→ IET de primera línea con DSG como rescate. GRADO B.

CRÍTICO: Minimizar interrupciones de compresiones. El 'RECORD' o no-flow time por intubación

es tan dañino como la hipoxia. Un DSG insertado en <15 segundos es superior a una IET

que requiere pausas de 30-60 segundos de masaje cardíaco.

9.2 Trauma Severo con Compromiso de Vía Aérea

En el trauma, la evidencia es menos robusta que en OHCA y la decisión es más compleja. El trauma puede afectar la vía aérea por mecanismos distintos: lesión maxilofacial (sangre, dientes, fragmentos), trauma cervical con hematoma expansivo, quemaduras en cara/cuello, obstrucción por cuerpo extraño, o lesión laríngea directa. Cada uno de estos mecanismos tiene implicaciones distintas para la elección del dispositivo.

TIPO DE TRAUMA	DISPOSITIVO PREFERIDO / CONSIDERACIONES
Trauma maxilofacial severo (sangre, fracturas)	IET con videolaringoscopía (sangre obstruye DSG). Cricotirotomía si IET falla.
Trauma cervical / hematoma expansivo	IET temprana electiva antes del hematoma maximice. VL preferida. DSG como puente si IET falla.
TEC severo aislado (GCS ≤8, sin vía aérea difícil)	IET con ISR por médico (si disponible). DSG como alternativa temporal. SpO₂>94%, EtCO₂ 35-40 mmHg.
Quemadura facial/inhalación de humo	IET TEMPRANA antes del edema laríngeo progresivo. DSG como puente.
Trauma torácico (neumotórax, flail chest)	DSG aceptable si ventilación eficaz. Descomprimir neumotórax ANTES del manejo de vía aérea.
Cuerpo extraño subglótico visible	Maniobra de Heimlich, laringoscopía directa con pinzas Magill. Si falla: cricotirotomía.
Trauma de cuello con sección traqueal parcial	EXTREMO CUIDADO. IET guiada por fibrobroncoscopio. Cricotirotomía distal. Evitar DSG.
Múltiple trauma + paro cardíaco traumático	BVM + adjuntos básicos. DSG si BVM ineficaz. IET si médico disponible. Priorizar control hemorragia.

9.3 Incendio Estructural / Inhalación de Humo

El bombero rescatista enfrenta un escenario peculiar en el contexto de inhalación de humo: la vía aérea puede estar relativamente permeable en el primer contacto, pero el edema de la mucosa laríngea progresa en minutos a horas. El reconocimiento temprano de indicadores de inhalación de vía aérea superior (estridor, disfonía, depósitos de carbono en orofaringe, vibrisas nasales chamuscadas, quemaduras faciales profundas) debe activar un protocolo de intubación electiva TEMPRANA antes de que la ventana de oportunidad se cierre.

INHALACIÓN DE HUMO: PROTOCOLO DE VÍA AÉREA

SEÑALES DE ALARMA (actúan en <10 minutos del reconocimiento):

• Estridor inspiratorio / disfonía / ronquera progresiva → intubación INMEDIATA

• Quemaduras faciales de espesor total + vibrisas chamuscadas

• Esputo carbonáceo + depósitos negros en orofaringe visibles

• Quemaduras en cavidad oral / amígdalas

PROTOCOLO: IET TEMPRANA ELECTIVA (si médico/paramédico avanzado disponible)

→ IET con manguito inflado es SUPERIOR al DSG en inhalación severa:

- Permite aspiración de secreciones carbonáceas por vía endotraqueal

- Protege contra aspiración de secreciones inflamatorias

- Permite ventilación con PEEP elevada si ALI/ARDS temprano

EN AUSENCIA DE MÉDICO / ISR NO DISPONIBLE:

→ DSG de 2ª gen + O₂ al 100% + traslado inmediato. No intentar IET sin RSI.

→ BVM con O₂ a 15 L/min si DSG falla.

9.4 Rescate en Espacios Confinados / Altura / Acuáticos

Los escenarios de rescate técnico presentan desafíos únicos para el manejo de vía aérea: acceso restringido al paciente, imposibilidad de posicionamiento adecuado para laringoscopía, vibración e inestabilidad (rescate vertical, helicóptero), humedad (rescate acuático). En estos contextos, el DSG es claramente superior al intento de IET: su inserción no requiere visualización directa de las cuerdas vocales, puede realizarse con el operador en posición cefalópoda (encima del paciente), y se puede asegurar con cinta de tela resistente a las condiciones ambientales.

El ahogamiento (inmersión y sumersión) merece consideración especial: la hipoxia severa y el vómito activo son comunes. El DSG de 2ª generación con canal gástrico permite la colocación de sonda de succión para drenar contenido gástrico. La IET posterior electiva en el hospital o durante el traslado aeromédico es el objetivo final.

10. CONTEXTO LATINOAMERICANO: REALIDADES Y ESTÁNDARES

Latinoamérica es una región de extraordinaria diversidad geográfica, económica y sanitaria. Los sistemas de emergencias médicas reflejan esta heterogeneidad: desde los sistemas integrados y bien equipados de São Paulo (SAMU), Buenos Aires (SAME) y Ciudad de México (ERUM), hasta brigadas de bomberos voluntarios en zonas rurales andinas, amazónicas o centroamericanas que operan con recursos mínimos y sin apoyo médico directo.

10.1 Niveles de Atención Prehospitalaria en LATAM

NIVEL / ACTOR	CAPACIDAD DE MANEJO DE VÍA AÉREA
Bombero básico / primer respondedor	BVM + adjuntos básicos (OPA/NPA). Meta: perfeccionar BVM y reconocer necesidad de apoyo avanzado.
Técnico en urgencias médicas (TUM) / EMT	BVM + DSG de 2ª gen. Meta: dominar i-gel o equivalente. Ningún intento de IET sin RSI.
Paramédico / Tecnólogo en Emergencias Avanzadas	BVM + DSG + IET (sin RSI o con RSI según legislación y entrenamiento). Videolaringoscopía preferida.
Médico prehospitalario / Médico de emergencias	Todas las técnicas incluyendo ISR, videolaringoscopía y cricotirotomía. Docente y supervisor del equipo.
Bombero de rescate técnico (USAR/SAR)	Dominio de DSG en condiciones adversas + reconocimiento de vía aérea difícil + apoyo al médico en IET.
Operador táctico / SWAT medic / Rescatista TEMS	TCCC/TECC: DSG en zona tibia + IET electiva en evacuación + cricotirotomía de emergencia.

10.2 Barreras y Soluciones en LATAM

• Barrera: Costo de DSG de segunda generación (i-gel ~USD 8-15 c/u). Solución: compra institucional centralizada, inclusión en kits bomberiles estándar.

• Barrera: Falta de capnografía prehospitalaria. Solución: capnómetros colorimétricos de bajo costo como verificación mínima. Meta: capnografía de onda como estándar.

• Barrera: Alcance de práctica no estandarizado entre países. Solución: armonización regional (Acuerdo UNESUM-LATAM), reconocimiento mutuo de certificaciones.

• Barrera: Mantenimiento de competencia en IET con bajo volumen de casos. Solución: simulación de alta fidelidad semestral, registro de procedimientos, DSG como puente.

• Barrera: Ausencia de sistemas de seguimiento de resultados (outcome tracking). Solución: implementar registros como el modelo CARES (Cardiac Arrest Registry to Enhance Survival) adaptado a LATAM.

• Oportunidad: La región puede adoptar directamente los DSG de 2ª generación saltando la etapa de generalización de la IET por personal no médico, evitando décadas de errores documentados en Norteamérica y Europa.

11. CASOS CLÍNICOS: ESCENARIOS BOMBERILES Y PREHOSPITALARIOS

Los siguientes casos clínicos representan situaciones basadas en escenarios reales del entorno latinoamericano, diseñados para ilustrar los principios de toma de decisiones en el manejo de vía aérea prehospitalaria con referencias a los algoritmos X-ABCDE y MARCH PAWS.

CASO CLÍNICO 1: INCENDIO ESTRUCTURAL / INHALACIÓN DE HUMO — BOGOTÁ, COLOMBIA

PACIENTE: Hombre de 52 años, 85 kg, encontrado inconsciente en vivienda en llamas (3er piso). GCS: 6 (M3, V1, E2). SpO₂: 72% al aire ambiente. FR: 8/min con respiración ruidosa. Quemaduras 2-3° en cara, vibrisas chamuscadas, esputo carbonáceo visible.

SITUACIÓN: Bomba de Bomberos Bogotá atiende. Personal disponible: 1 bombero-paramedico + 1 APH. Tiempo de transporte al HUSI: 12 minutos. Acceso IV no logrado aún.

INTERVENCIÓN: ALGORITMO X-ABCDE: A → Vía aérea comprometida. Cánula OPA insertada, BVM con O₂ 100% → SpO₂ sube a 78% (insuficiente). Se inserta i-gel talla 4 (peso aproximado 85 kg). 1er intento exitoso. Capnómetro colorimétrico: positivo (CO₂ presente = posición correcta). SpO₂ sube a 91%. Se inicia traslado inmediato. Acceso IO humeral en traslado. ROSC no aplicable (no fue paro). Hipnoanalgesia diferida al hospital.

RESULTADO: Paciente llega a UCI con vía aérea permeable mediante i-gel. En urgencias se realiza IET electiva con videolaringoscopía (epiglotis moderadamente edematosa, Cormack-Lehane II). Intubado exitosamente en 1er intento. Admitido a UCI con ventilación mecánica. Egresado a los 14 días sin secuelas neurológicas.

LECCIÓN CLAVE: En inhalación severa de humo, el DSG de 2ª generación es un puente VITAL que permite la oxigenación mientras se organiza la IET electiva. No intentar IET sin RSI en paciente con edema laríngeo incipiente. El capnómetro colorimétrico es el mínimo aceptable para verificar posición de cualquier dispositivo de vía aérea avanzado en sistemas sin capnografía de onda.

CASO CLÍNICO 2: PARO CARDIORRESPIRATORIO EN VÍA PÚBLICA — MEDELLÍN, COLOMBIA

PACIENTE: Hombre de 54 años, diabético e hipertenso, colapsa en la vía pública (Parque). Testigos inician RCP básica inmediatamente. AEDS público: ritmo desfibrilable (FV). 1 choque administrado antes de llegada de bomberos.

SITUACIÓN: Bomberos llega a los 5 minutos del colapso. Personal: 2 bomberos-APH. No hay médico. Desfibrilador semiautomático. Kit de vía aérea: i-gel talla 4, BVM, OPA, SpO₂, capnómetro colorimétrico. Sin ISR ni IET disponibles.

INTERVENCIÓN: MARCH PAWS (OHCA): M = no hemorragia. A = vía aérea. Compresiones interrumpidas <5 segundos para insertar i-gel (3er ciclo de RCP). Intento 1: exitoso. EtCO₂ colorimétrico: positivo. SpO₂: no detectable (paro). BVM a 10 resp/min durante compresiones (ratio 30:2). 2do choque: FV persiste. Epinefrina 1 mg IO tibial. 3er choque: conversión a RS. ROSC a los 12 minutos del colapso. PAM post-ROSC: 65 mmHg. SpO₂ post-ROSC: 94%.

RESULTADO: Paciente trasladadO con i-gel in situ y BVM manual. En servicio de urgencias (10 min) se realiza IET electiva. Coronariografía emergente: oclusión de DA proximal. PCI exitosa. Egresada a los 9 días con CPC 1 (sin deterioro neurológico).

LECCIÓN CLAVE: El i-gel en OHCA: inserción rápida (<15 seg), mínima interrupción de masaje, eficacia comprobada. En ausencia de médico/ISR, la IET no debe intentarse. El sistema DSG + RCP de alta calidad + desfibrilación temprana es la cadena de supervivencia óptima para personal paramédico.

CASO CLÍNICO 3: RESCATE VEHICULAR / EXTRICACIÓN — AUTOPISTA BOGOTÁ-MEDELLÍN (ZONA RURAL)

PACIENTE: Hombre de 33 años, conductor de camión que vuelca en curva de la Autopista Medellín. Atrapado en cabina distorsionada. GCS: 9 (M4, V3, E2). FR: 22/min. SpO₂: 88%. Trauma torácico derecho (crepitación costillas 5-8), quijada fracturada con hemorragia activa oral. Pupilas isocóricas reactivas. Tiempo de extricación estimado: 35-40 minutos.

SITUACIÓN: Unidad de Bomberos + 1 médico de bomberos. Acceso difícil al paciente (posición oblicua, espacio <60 cm). Sin posibilidad de laringoscopía directa en posición actual. Material disponible: i-gel talla 4, BVM, NPA bilateral, jeringas succión manual, acceso IV. Tiempo de transporte al hospital de referencia: 55 minutos.

INTERVENCIÓN: XABCDE: X = hemorragia oral controlada con gasa + succión manual. A = NPA (#28) → SpO₂ mejora a 91%. Médico decide: NO IET en espacio confinado con trauma mandibular. i-gel talla 4 insertado en ángulo cefalópodo (operador posicionado sobre el paciente). 2do intento exitoso (1er intento parcialmente obstruido por sangre, succionado). EtCO₂ colorimétrico: positivo. B = Sospecha neumotórax dcho: descompresión con aguja (2° espacio intercostal, línea medioclavicular). SpO₂ sube a 96%. C = IV 18G. Resucitación hipotensiva con Ringer Lactato 250cc. D = GCS 10 post-descompresión.

RESULTADO: Extricación completada a los 38 minutos. DSG mantenido durante todo el traslado (55 min). En hospital se realiza IET con videolaringoscopía (disponible). Cirugía de urgencias: hemotórax + fracturas costales. UCI 6 días. Alta sin secuelas.

LECCIÓN CLAVE: En rescate vehicular con espacio confinado y trauma maxilofacial, el DSG de 2ª generación es frecuentemente SUPERIOR a la IET por su facilidad de inserción sin laringoscopía directa. La succión previa de sangre es fundamental. El médico prehospitalario debe estar entrenado en el algoritmo de vía aérea difícil y no insistir en IET cuando las condiciones la hacen impráctica o peligrosa.

CASO CLÍNICO 4: AHOGAMIENTO EN RÍO CAUCA — OPERACIÓN SAR

PACIENTE: Adolescente de 16 años, encontrada flotando boca abajo en Río Cauca, Caucasia (Antioquia). Rescatada por equipo de Bomberos USAR. Apneica al rescate. Sin pulso. Agua en cavidad bucal y nariz. GCS: 3.

SITUACIÓN: Equipo de 3 bomberos (1 APH avanzado, 2 APH básicos) + 1 médico en helicóptero: 12 minutos. Material disponible: i-gel talla 3 (paciente aprox. 55 kg), BVM, OPA, succión manual y eléctrica, desfibrilador, IO.

INTERVENCIÓN: RCP iniciada inmediatamente en la orilla. Succión orofaríngea agresiva con aspirador eléctrico portátil (residuo de agua y vómito gástrico aspirado). OPA insertada. BVM a 100% O₂. Ritmo: actividad eléctrica sin pulso (AESP). i-gel talla 3 insertado (1er intento éxito). Se aspira canal gástrico del i-gel: se drena ~300cc de contenido acuoso-gástrico. EtCO₂ colorimétrico: positivo. RCP continúa (ratio 30:2 hasta dispositivo asegurado, luego asincrónica). Epinefrina 1 mg IO. A los 8 minutos de RCP: ROSC. SpO₂ post-ROSC: 82% (broncoaspiracion). Hipotermia: T° 34.2°C. Manta térmica activa.

RESULTADO: Médico del helicóptero llega. Realiza IET con videolaringoscopía al llegar. Abundante material en tráquea — aspiración endotraqueal extensa. Traslado aeromédico. UCI pediátrica: neumonía por aspiración, hipotermia resuelta. Alta a los 11 días sin secuelas neurológicas.

LECCIÓN CLAVE: El ahogamiento combina hipoxia severa con alto riesgo de aspiración activa. El canal gástrico del i-gel fue determinante para drenar el contenido gástrico inhalado. La succión prehospitalaria agresiva es tan importante como el dispositivo de vía aérea. La IET posterior electiva permite aspiración traqueal definitiva y ventilación con PEEP en neumonía aspirativa.

CASO CLÍNICO 5: ESCENARIO TÁCTICO: HERIDO POR ARMA DE FUEGO — ZONA RURAL CAQUETÁ

PACIENTE: Soldado de 27 años, herido por arma de fuego en emboscada. Herida penetrante cervical zona II derecha con hematoma expansivo visible y hemorragia activa. Herida de entrada en hombro derecho (zona de unión). GCS inicial: 11, deteriora a 8 en 5 minutos. FR: 28/min. SpO₂: 86%. Estridor leve.

SITUACIÓN: Médico de batallón + enfermero de combate. Zona tibia (cubierta). Tiempo de evacuación a hospital de campaña: 45 minutos (helicóptero no disponible inmediatamente). Kit disponible: torniquete, gazas hemostáticas, i-gel, NPA, equipo de cricotirotomía, IO, ketamina.

INTERVENCIÓN: MARCH PAWS TÁCTICA: M = hemostático Combat Gauze con presión directa en cuello. A = Estridor + hematoma expansivo = Vía aérea en riesgo inminente. DECISIÓN: IET urgente (médico entrenado, disponible) ANTES de que hematoma colapse vía aérea. ISR: ketamina 1.5 mg/kg IO + succinilcolina 1.5 mg/kg IO. Laringoscopía directa: Cormack-Lehane III (hematoma desplaza laringe). Fallo de 1er intento. 2do intento con guía de bougie: éxito con tubo #7.5. EtCO₂ 38 mmHg. SpO₂ sube a 97%. C = Resucitación hipotensiva (PAM objetivo 65 mmHg). Ketamina en infusión para analgosedación.

RESULTADO: Evacuación a los 45 minutos. Hospital de campaña: cirugía vascular urgente del cuello. IET mantenida. Trasfusión 4 UGR + 4 PFC. Paciente estabilizado. Evacuación a hospital militar en 48h. Alta a los 18 días. Sin lesión neurológica permanente.

LECCIÓN CLAVE: El trauma cervical vascular con hematoma expansivo es una de las pocas situaciones prehospitalarias donde la IET CON RSI es claramente superior al DSG: el hematoma puede desplazar la laringe y hacer imposible la inserción del DSG, además de que el riesgo de aspiración de sangre es alto. La ventana de oportunidad para la IET se cierra con el tiempo — el principio de 'intubar temprano o no intubar' aplica en trauma cervical vascular. La guía de bougie es un complemento indispensable en vías aéreas difíciles con IET.

12. TABLA COMPARATIVA DEFINITIVA

CRITERIO	BVM (BÁSICO)	DSG 2ª GEN (INTERMEDIO)	IET (AVANZADO)
Complejidad técnica	Baja	Baja-Moderada	Alta
Tiempo de inserción promedio	Inmediato	15-25 segundos	45-90 segundos
Éxito 1er intento (prehospitalario)	N/A	90-93%	53-68% (LD) / 75-85% (VL)
Protección contra aspiración	Ninguna	Parcial (canal gástrico)	Total (manguito inflado)
Interrupción de RCP	Mínima	Mínima (<10 seg)	Alta (15-30 seg por intento)
Ventilación con alta presión	Moderada	Limitada (sellado <37 cmH₂O)	Ilimitada
Aspiración endotraqueal	No posible	No posible directamente	Sí (fundamental en ahogamiento)
Confirmación de posición	Visual (expansión tórax)	EtCO₂ ± capnometría	EtCO₂ + auscultación (ESENCIAL)
Nivel de formación requerido	Primeros auxilios avanzados	TUM / Bombero entrenado	Paramédico avanzado / Médico
Costo del dispositivo	Bajo (BVM reutilizable)	Bajo (i-gel USD 8-15)	Bajo-moderado (tubo + laringoscopio)
Aplicabilidad en espacio confinado	Buena (mascarilla facial)	Excelente (sin visualización directa)	Difícil o imposible
Indicación en trauma faciocervical	Limitada	Limitada (sangre obstruye)	Preferida con videolaringoscopía
Indicación en OHCA (personal TUM)	Primera opción inicial	Primera línea (evidencia grado A)	Solo si médico con ISR disponible
Indicación en inhalación de humo	Temporal	Puente hacia IET	Ideal (definitivo y temprano)
Evidencia en OHCA (ECAs de alta calidad)	Moderada (PART sub-análisis)	Alta (AIRWAYS-2, PART, SAVE, meta-análisis 2024)	Alta (mismos estudios, resultado equivalente o inferior en paramédicos)

13. CONCLUSIÓN BASADA EN EVIDENCIA

CONCLUSIÓN PRINCIPAL: EL DISPOSITIVO CORRECTO PARA EL OPERADOR CORRECTO EN EL CONTEXTO CORRECTO

La pregunta 'DSG vs. IET' no tiene una respuesta universal. La tiene contextualizada.

La evidencia científica de alta calidad (ECAs de nivel A, meta-análisis GRADE moderado-alto) permite hacer

las siguientes afirmaciones objetivas y verificables:

13.1 El DSG de Segunda Generación GANA en:

• Paro cardiorrespiratorio no traumático (OHCA) con operador de nivel paramédico/TUM: evidencia Grado A (AIRWAYS-2, PART, meta-análisis 2024). El DSG tiene mayor tasa de éxito en primer intento, menor interrupción de masaje cardíaco y resultados equivalentes o superiores a la IET.

• Rescate en espacios confinados, extricación vehicular, rescate vertical: el DSG no requiere laringoscopía directa y puede insertarse en posiciones atípicas imposibles para la IET.

• Sistemas con personal de bajo volumen de IET: donde la curva de aprendizaje no se mantiene, el DSG da resultados más predecibles y seguros.

• Contextos con baja disponibilidad de ISR/RSI: el DSG permite oxigenar y ventilar sin necesidad de fármacos de inducción.

• Ahogamiento prehospitalario: el canal gástrico del DSG de 2ª generación permite drenar contenido gástrico aspirado mientras se provee ventilación.

13.2 La IET GANA en:

• Trauma laríngeo/faríngeo severo o quemadura de vía aérea superior: donde el sellado del DSG es anatómicamente imposible o insuficiente.

• Aspiración masiva activa o cuerpo extraño subglótico: la IET protege de manera definitiva contra nueva aspiración y permite aspiración endotraqueal directa.

• Ventilación con alta presión (ALI/ARDS, broncoespasmo severo, obesidad mórbida): el tubo endotraqueal no tiene límite de presión de sellado.

• Traslado aeromédico prolongado con ventilación mecánica: la IET es el estándar de oro para conexión a ventilador de transporte.

• Trauma cervical vascular con hematoma expansivo (ventana de oportunidad estrecha): la IET temprana con ISR por médico entrenado es superior antes del colapso de la vía aérea.

• Médico de campo o intensivista con competencia en ISR y videolaringoscopía: en manos expertas, la IET provee la mayor protección posible.

13.3 El BVM Sigue Siendo el Dispositivo Más Subestimado

Múltiples estudios han demostrado que una ventilación eficaz con BVM por dos operadores entrenados puede ser equivalente al DSG o incluso a la IET en OHCA de corto tiempo de transporte. La depuración de la técnica de BVM (sellado bimanual, doble operador, inserción de adjuntos) es la habilidad más costo-efectiva que puede entrenarse a cualquier nivel de respondedor.

13.4 Mensaje Final para el Contexto Latinoamericano

Latinoamérica debe adoptar el DSG de segunda generación (i-gel o equivalente) como dispositivo prehospitalario de referencia en todos los niveles de atención donde no esté disponible la ISR/RSI. Esta decisión debe acompañarse de: entrenamiento sistemático semestral con simuladores, capnografía de onda como estándar hospitalario y progresivamente prehospitalario, protocolos escritos claros y actualizados, sistemas de registro de procedimientos y resultados, e integración del bombero-rescatista en equipos interdisciplinarios con médico de apoyo (ya sea presencial o por telemedicina).

La búsqueda del 'estándar de oro' no es un dispositivo, sino un sistema: el dispositivo adecuado + el operador entrenado + la verificación objetiva de posición + la monitorización continua + el traslado hacia el nivel de atención apropiado. Eso es lo que salva vidas.

"La vía aérea no falla. La fallan los operadores sin entrenamiento, sin el equipo adecuado, y sin los protocolos correctos."

¡Ayúdame a crecer esta rebelión educativa! Comparte este contenido con quienes puedan aprovecharlo y juntos hagamos que el aprendizaje llegue más lejos.

Si te apetece apoyar mi trabajo con un pequeño gesto, como invitarme un café, te estaré enormemente agradecido. ¡Cada aporte cuenta para seguir impulsando esta misión educativa! Invítame un café

14. REFERENCIAS

Ensayos Clínicos Aleatorizados y Meta-Análisis

Benger, J. R., Kirby, K., Black, S., Brett, S. J., Clout, M., Lazaroo, M. J., Nolan, J. P., Reeves, B. C., Robinson, M., Scott, L. J., Smartt, H., South, A., Stokes, E. A., Taylor, J., Thomas, M., Voss, S., Wordsworth, S., & Rogers, C. A. (2018). Effect of a strategy of a supraglottic airway device vs tracheal intubation during out-of-hospital cardiac arrest on functional outcome: the AIRWAYS-2 randomized clinical trial. JAMA, 320(8), 779–791. https://doi.org/10.1001/jama.2018.11597

Benger, J. R., Kirby, K., Black, S., Brett, S. J., Clout, M., Lazaroo, M. J., ... & Rogers, C. A. (2022). Supraglottic airway device versus tracheal intubation in the initial airway management of out-of-hospital cardiac arrest: the AIRWAYS-2 cluster RCT. Health Technology Assessment, 26(21), 1–158. https://doi.org/10.3310/VHOH9034

Dabkowski, M., Wieczorek, P., Cander, B., Kacprzyk, D., Pruc, M., & Szarpak, L. (2024). Endotracheal intubation versus supraglottic airway for airway management in adults with out-of-hospital cardiac arrest: a systematic review and meta-analysis. Eurasian Journal of Emergency Medicine, 23(2), 84–94. https://doi.org/10.4274/eajem.galenos.2024.56688

Forestell, B., Ramsden, S., Sharif, S., Centofanti, J., Al Lawati, K., Fernando, S. M., Welsford, M., Nichol, G., Nolan, J. P., & Rochwerg, B. (2024). Supraglottic airway versus tracheal intubation for airway management in out-of-hospital cardiac arrest: a systematic review, meta-analysis, and trial sequential analysis of randomized controlled trials. Critical Care Medicine, 52(2), e89–e99. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000006112

Lee, A. F., Chien, Y. C., Lee, B. C., Yang, W. S., Wang, Y. C., Lin, H. Y., ... (2022). Effect of placement of a supraglottic airway device vs. endotracheal intubation on return of spontaneous circulation in adults with out-of-hospital cardiac arrest in Taipei, Taiwan: a cluster randomized clinical trial. JAMA Network Open, 5(e220919). https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2022.0919

Levi, D., Hoogendoorn, J., Samuels, S., Maguire, L., Troncoso, R., VanDillen, C., Miller, S. A., Katz, S. H., & Papa, L. (2024). The i-gel supraglottic airway device compared to endotracheal intubation as the initial prehospital advanced airway device: a natural experiment during the COVID-19 pandemic. Journal of the American College of Emergency Physicians Open, 5(2), e13150. https://doi.org/10.1002/emp2.13150

Wang, H. E., Schmicker, R. H., Daya, M. R., Stephens, S. W., Idris, A. H., Carlson, J. N., Colella, M. R., Herren, H., Hansen, M., Owens, P., Stiell, I. G., Idris, A. H., Christenson, J., Ornato, J. P., Longstreth, W. T., Kudenchuk, P. J., Nichol, G., & Aufderheide, T. P. (2018). Effect of a strategy of initial laryngeal tube insertion vs endotracheal intubation on 72-hour survival in adults with out-of-hospital cardiac arrest: a randomized clinical trial. JAMA, 320(8), 769–778. https://doi.org/10.1001/jama.2018.7044

Guías Basadas en Evidencia y Documentos Institucionales

Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. (2024, August). Health technology review: airway management in out-of-hospital emergencies. CADTH. https://www.cda-amc.ca/sites/default/files/pdf/htis/2024/RC1555%20Airway%20Devices.pdf

Carlson, J. N., Colella, M. R., Daya, M. R., DeSanto, K., Diggs, L., Fantegrossi, A., ... & Wang, H. E. (2022). Prehospital cardiac arrest airway management: an NAEMSP position statement and resource document. Prehospital Emergency Care, 26(1), 54–63. https://doi.org/10.1080/10903127.2021.1971349

Committee on Tactical Combat Casualty Care (CoTCCC). (2024, January 25). TCCC guidelines: change 24-1 – airway management update. U.S. Department of Defense Joint Trauma System. https://deployedmedicine.com

Deaton, T. G., Montgomery, H. R., & Butler, F. K. (2024). Airway management in tactical combat casualty care: TCCC change 24-1. Journal of Special Operations Medicine, 24(4). https://doi.org/10.55460/TSFS-MLUH

European Society for Emergency Medicine (EUSEM). (2024). Emergency airway management: an EUSEM statement with regard to the guidelines of the Society of Critical Care Medicine. European Journal of Emergency Medicine, 31(2), 83–85. https://doi.org/10.1097/MEJ.0000000000001114

Jarvis, J. L., Panchal, A. R., Lyng, J. W., Wang, C. T., Crowe, R. P., Gage, C. B., & Sholl, J. M. (2023). Evidence-based guideline for prehospital airway management. Prehospital Emergency Care, 28(4), 545–557. https://doi.org/10.1080/10903127.2023.2281363

Lyng, J. W., Baldino, K. T., Braude, D., Cansino, C., Guyette, F. X., Lairet, J. R., ... (2022). Prehospital supraglottic airways: an NAEMSP position statement and resource document. Prehospital Emergency Care, 26(1), 32–41. https://doi.org/10.1080/10903127.2021.1971350

National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT). (2022). Tactical combat casualty care handbook (Version 5). U.S. Army. https://api.army.mil/e2/c/downloads/2023/01/19/31e03488/

National Association of State Emergency Medical Services Officials (NASEMSO). (2023). Evidence-based guideline for prehospital airway management. Federal Emergency Management Agency (FEMA/USFA). https://www.usfa.fema.gov/blog/new-guidelines-for-prehospital-airway-management/

Fuentes de Medicina Táctica y Prolonged Field Care

Committee for Tactical Emergency Casualty Care (C-TECC). (2024). Supraglottic airway devices in tactical emergency casualty care: position statement. C-TECC. https://www.c-tecc.org

Mohr, M., & Keenan, S. (2015). Prolonged field care working group position paper. Journal of Special Operations Medicine, 15(4), 78–86. https://prolongedfieldcare.org

Prolonged Field Care Collective. (2023). Principles of prolonged care: airway management in austere environments. ProlongedFieldCare.org. https://prolongedfieldcare.org/2023/01/16/havent-we-always-done-pfc/

Prolonged Field Care Working Group. (2017). Clinical practice guideline: analgesia and sedation management during prolonged field care. Defense Health Agency. https://prolongedfieldcare.org/wp-content/uploads/2017/01/pfc_analgesia_sedation_11may2017.pdf

Artículos de Revisión y Estudios Observacionales Clave

Carney, N., Totten, A. M., Cheney, T., Jungbauer, R., Neth, M. R., Weeks, C., ... & Chou, R. (2022). Prehospital airway management: a systematic review. Prehospital Emergency Care, 26(Suppl 1), 1–34.

Hohenstein, C., Merz, S., Ayvaci, B. M., Ünlü, L., & European Society for Emergency Medicine. (2024). Emergency airway management: an EUSEM statement. European Journal of Emergency Medicine, 31(2), 83–85. https://doi.org/10.1097/MEJ.0000000000001114

Jung, E., Ro, Y. S., Ryu, H. H., & Shin, S. D. (2022). Association of prehospital airway management technique with survival outcomes of out-of-hospital cardiac arrest patients. PLoS ONE, 17, e0269599. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0269599

McDougall, G. G., Flindall, H., Forestell, B., Lakhanpal, D., Spence, J., Cordovani, D., Sharif, S., & Rochwerg, B. (2024). Direct laryngoscopy versus video laryngoscopy for intubation in critically ill patients: a systematic review, meta-analysis, and trial sequential analysis of randomized trials. Critical Care Medicine, 52(11), 1674–1685. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000006402

Mulder, P. J., Oetomo, S. B., Vloet, L., De Vries, P., & Hoogerwerf, N. (2025). Airway management by ambulance nurses during out-of-hospital cardiac arrest: observational study 2019-2023. Resuscitation Plus. https://doi.org/10.1016/j.resplu.2025.100661

Otten, E. J., Montgomery, H. R., & Butler, F. K. (2017). Extraglottic airways in tactical combat casualty care: TCCC guideline changes 17-01. Journal of Special Operations Medicine, 17(3), 19–28.

Schwerin, D. L., Kuhl, E. A., & Goldstein, S. (2024, June 22). EMS prehospital CPAP devices. In StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470429/

Shaw, J., Poole, K., Heil, J., & Loos, P. (2024). Airway management update (Part 2). Wilderness Medicine Magazine. https://wms.org/magazine/magazine/1542/Airway-Management-Part-II/default.aspx

Intubar o No Intubar: Esa Ya No es la Pregunta