El Poder del Acceso Yugular Externo en Entornos Prehospitalarios y Hospitalarios Austeros - Una Revisión Basada en Evidencia
En el vertiginoso y desafiante mundo de la medicina de emergencias, donde cada segundo puede marcar la diferencia entre la vida y la muerte, el acceso venoso se erige como un pilar fundamental para la estabilización y el tratamiento de pacientes en estado crítico. En entornos prehospitalarios y hospitalarios austeros, caracterizados por recursos limitados, condiciones adversas y la urgencia de intervenciones rápidas, la capacidad de establecer un acceso venoso confiable se convierte en un desafío técnico y logístico de primer orden. La vena yugular externa (VYE), una estructura anatómica superficial y accesible, emerge como una herramienta poderosa y subutilizada en estas circunstancias, ofreciendo una alternativa viable cuando los accesos venosos periféricos convencionales —como las venas del antebrazo o dorsales de la mano— son inviables debido a colapso venoso, edema masivo, traumatismos extensos, obesidad mórbida, quemaduras graves o estados fisiopatológicos extremos como el shock hipovolémico.
La VYE, con su ubicación privilegiada en el cuello y su capacidad para facilitar la administración rápida de fluidos, medicamentos y hemoderivados, representa una solución práctica y eficiente en escenarios donde el tiempo y los recursos son críticos. Su simplicidad técnica, combinada con un perfil de seguridad favorable en comparación con los accesos venosos centrales, la posiciona como una opción estratégica en entornos de alta presión, desde zonas de conflicto armado y desastres naturales hasta servicios de urgencias rurales con equipos limitados. Este artículo ofrece una revisión exhaustiva y basada en la evidencia del uso del acceso yugular externo en emergencias prehospitalarias y hospitalarias austeras, explorando en profundidad su anatomía, fisiología, técnica de canalización, indicaciones, contraindicaciones y posibles complicaciones. Además, se presenta una síntesis de la literatura médica reciente que respalda su eficacia y se ilustran sus aplicaciones prácticas mediante casos clínicos detallados.
Desde una perspectiva científica,
el acceso a la VYE no solo responde a la necesidad inmediata de estabilización
hemodinámica, sino que también encarna un enfoque innovador para optimizar la
atención en condiciones adversas. A través de esta revisión, se busca no solo
consolidar el conocimiento existente, sino también inspirar a los profesionales
de la salud a redescubrir esta técnica como una herramienta transformadora en
la gestión de emergencias críticas, promoviendo su integración en protocolos
estandarizados y su enseñanza en programas de capacitación. En un contexto
donde la innovación y la adaptabilidad son esenciales, la VYE se posiciona como
un puente entre la simplicidad anatómica y la excelencia clínica, ofreciendo
esperanza y soluciones en los momentos más desafiantes de la medicina de
urgencias.
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| Paciente en shock séptico, anasarca por falla renal y colapso sistémico con acceso venoso yugular derecho - Dr. Carlos Zapa |
Anatomía y Fisiología de la Vena Yugular Externa
Fisiológicamente, la VYE opera bajo una presión venosa baja (0-5 mmHg en condiciones normales), lo que permite un flujo adecuado para la administración de fluidos, medicamentos o hemoderivados. En estados de hipovolemia severa, la presión venosa puede disminuir, dificultando la visualización de la vena; sin embargo, la VYE suele permanecer más accesible que otras venas periféricas colapsadas. A diferencia de la vena yugular interna o la subclavia, la VYE no está rodeada de estructuras críticas como arterias o nervios, lo que reduce significativamente el riesgo de complicaciones graves asociadas con accesos venosos centrales.
| La presión venosa en el cuello, específicamente en las venas yugulares, es un indicador importante de la presión en la aurícula derecha y la dinámica del corazón. La distensión de estas venas puede ser un signo de varias condiciones médicas, incluyendo insuficiencia cardíaca, problemas valvulares y obstrucciones en el flujo sanguíneo hacia el corazón |
Indicaciones en Emergencias Prehospitalarias y Hospitalarias Austeras
El acceso a la VYE está indicado en las siguientes situaciones:
1. Fallo de acceso venoso periférico convencional: En
casos de colapso venoso debido a hipovolemia severa, edema masivo (anasarca),
obesidad mórbida, quemaduras extensas o lesiones traumáticas que comprometan
las extremidades.
2. Emergencias que requieren administración rápida de
fluidos o medicamentos: Incluyen shock hipovolémico, shock séptico, paro
cardíaco, intoxicaciones agudas (que requieren antídotos como naloxona o
bicarbonato de sodio) y estados convulsivos.
3. Entornos austeros: Escenarios prehospitalarios como
accidentes de tráfico, desastres naturales, zonas de conflicto armado o áreas
rurales donde los equipos para accesos venosos centrales o intraóseos no están
disponibles.
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| Paciente en franco shock septico y que durante evacuacion perdio via periferica, se logro acceso venoso yugular externo izquierdo + conexion de llave de 3 vias colocando norepinefrina, fluidos y antibioricos durante traslado sin complicaciones y buen flujo - Foto Dr. Carlos Zapa - United EMS |
4. Pacientes pediátricos o con venas periféricas
difíciles: La VYE es una opción en neonatos, lactantes o niños con accesos
periféricos limitados debido a su pequeño calibre venoso.
5. Reanimación cardiopulmonar (RCP): Cuando se necesita
un acceso rápido para administrar medicamentos como epinefrina, amiodarona o
fluidos durante la RCP.
6. Pacientes con accesos periféricos agotados: En pacientes con enfermedades crónicas (p. ej., insuficiencia renal en hemodiálisis) donde los sitios venosos periféricos están comprometidos.
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Contraindicaciones
Aunque el acceso a la VYE es generalmente seguro, existen contraindicaciones que deben considerarse:
- Trauma cervical significativo: Lesiones en el cuello,
como heridas penetrantes o fracturas cervicales, que comprometan la integridad
de la VYE.
- Infección local: Celulitis, abscesos o signos de
inflamación en el sitio de punción.
- Coagulopatías severas: Trastornos hemorrágicos (p.
ej., hemofilia o trombocitopenia severa) que aumenten el riesgo de sangrado,
aunque el riesgo es menor que en accesos centrales.
- Obstrucción venosa conocida: Trombosis previa o
estenosis de la VYE que impidan el flujo adecuado.
- Movilidad cervical limitada: En pacientes con restriccion de la movilidad cervical (p. ej., collarín cervical) que dificulte el acceso o la visualización de la vena.
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Técnica de Canalización
La canalización de la VYE requiere una técnica precisa y medidas de asepsia estrictas, incluso en entornos austeros, para minimizar complicaciones. A continuación, se detalla el procedimiento basado en guías de práctica clínica:
1. Preparación:
- Colocar al
paciente en posición de Trendelenburg (15-30°) para distender la VYE, siempre
que no esté contraindicado (p. ej., en traumatismos craneoencefálicos).
- Identificar la
VYE, que discurre superficialmente sobre el ECM, desde el ángulo mandibular
hacia la clavícula. En algunos casos, puede usarse compresión suave para
confirmar su localización.
- Limpiar la piel
con una solución antiséptica (preferiblemente clorhexidina al 2% o
yodo-povidona).
Importante con un dedo colapsar sobre la clavicula, eso aumenta la distencion y es más facil a la hora de canalizar con el cateter
2. Materiales:
- Catéter venoso
periférico de calibre adecuado (16-18 G para adultos, 20-22 G para niños).
- Jeringa de 5-10
mL con solución salina, conector de tres vías con extensor, apósitos estériles y cinta
adhesiva.
- Guantes estériles
y, si es posible, un campo estéril.
- En entornos austeros, improvisar con materiales disponibles, asegurando la máxima esterilidad posible.
3. Procedimiento:
- Estirar la piel
sobre la VYE con los dedos para estabilizar la vena y evitar su colapso.
- Puncionar la vena
en un ángulo de 30-45° con la aguja dirigida hacia el corazón (en dirección a
la clavícula).
- Confirmar el
retorno de sangre en la jeringa antes de avanzar el catéter.
- Insertar el
catéter suavemente, retirar la aguja y conectar el sistema de infusión.
- Fijar el catéter
con apósitos transparentes o cinta adhesiva, asegurando que no se desplace con
el movimiento del cuello.
https://www.emdocs.net/unlocking-common-ed-procedures-approach-to-the-patient-with-difficult-vascular-access/
4. Cuidados posteriores:
- Verificar el
flujo de fluidos mediante infusión de solución salina o ringer y confirmar la ausencia
de extravasación o infiltración.
- Monitorizar el
sitio de punción para detectar signos de complicaciones (hematoma, infección,
trombosis).
- Cambiar el catéter cada 72-96 horas, si es posible, para reducir el riesgo de infección.
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Complicaciones
El acceso a la VYE es relativamente seguro, pero pueden surgir complicaciones, especialmente en entornos austeros con limitaciones de equipo o asepsia:
- Hematoma o sangrado local: Resultado de una punción
inadecuada, coagulopatías o presión excesiva durante la canalización.
- Infección: Mayor riesgo en entornos no estériles;
puede variar desde infecciones locales hasta sepsis si no se toman medidas de
asepsia.
- Trombosis venosa: Aunque menos frecuente que en
accesos centrales, puede ocurrir en pacientes con hipercoagulabilidad o
catéteres prolongados.
- Embolia gaseosa: Rara, pero posible si se introduce
aire durante la manipulación del catéter, especialmente en pacientes con
presión venosa negativa.
- Infiltración o extravasación: Puede causar dolor,
inflamación o daño tisular, especialmente con medicamentos irritantes (p. ej.,
dopamina, quimioterápicos).
- Lesión nerviosa o muscular: Poco común, pero posible
si la técnica no es precisa o si se punza profundamente más allá de la VYE.
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Evidencia Médica Reciente
La literatura sobre el acceso a la VYE en emergencias es limitada en comparación con los accesos venosos centrales o intraóseos, pero varios estudios y guías clínicas respaldan su utilidad en contextos específicos:
1. Guías de la American Heart Association (AHA, 2020): En el contexto de la reanimación cardiopulmonar, la AHA recomienda el acceso yugular externo como una alternativa viable cuando los accesos periféricos distales fallan. Destaca su rapidez (canalización en <1 minuto en manos entrenadas) y su bajo perfil de complicaciones en comparación con los accesos centrales, que requieren más tiempo y experiencia.
2. Prehospital Emergency Care (2012): Un estudio retrospectivo en entornos prehospitalarios encontró que la canalización de la VYE tiene una tasa de éxito del 85-90% en personal capacitado, con una incidencia de complicaciones inferior al 5% (principalmente hematomas leves). El estudio subraya su utilidad en pacientes politraumatizados o en shock hipovolémico.
3. Journal of Trauma and Acute Care Surgery (2019): En un análisis de intervenciones en entornos de combate y desastres, la VYE fue identificada como una opción práctica para la administración de fluidos y medicamentos en escenarios con recursos limitados. Los autores destacaron su accesibilidad incluso en condiciones de baja visibilidad o equipo mínimo.
4. Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias del Complejo Hospitalario Universitario de Toledo (2021): Incluye la canalización de la VYE como una técnica estándar en emergencias prehospitalarias y hospitalarias, especialmente en pacientes con colapso venoso periférico o en escenarios donde los accesos centrales no son viables.
5. Emergency Medicine Journal (2023): Un estudio reciente evaluó la eficacia de la VYE en pacientes pediátricos en emergencias. Encontró una tasa de éxito del 80% en neonatos y lactantes, con complicaciones mínimas, lo que sugiere que la VYE es una alternativa viable en poblaciones con accesos periféricos difíciles.
6. World Journal of Emergency Medicine (2022): Un
análisis comparativo entre accesos venosos periféricos, centrales e intraóseos
en entornos austeros mostró que la VYE tiene una tasa de éxito comparable al
acceso intraóseo (80-90%) en manos entrenadas, con la ventaja de no requerir
equipos especializados.
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Casos Clínicos Prácticos
A continuación, se presentan tres casos clínicos que
ilustran la aplicación práctica del acceso yugular externo en emergencias
prehospitalarias y hospitalarias austeras:
Caso 1: Shock Hipovolémico en Accidente de Tráfico
Intervención: El paramédico identifica la VYE izquierda en posición de Trendelenburg. Tras limpiar la piel con yodo-povidona, canaliza la vena con un catéter 16 G, confirmando retorno de sangre. Se inicia infusión de solución ringer guiado por hipotension permisiva, IP y llenado capilar y se administran 2 g de ácido tranexámico. El paciente estabiliza su presión arterial (TA 100/60 mmHg) durante el traslado al hospital.
Resultado: El acceso a la VYE permitió una reanimación inicial efectiva, evitando el deterioro hemodinámico. No se reportaron complicaciones en el sitio de punción durante la hospitalización.
Lección: La VYE es una opción rápida y efectiva en pacientes con shock hipovolémico en entornos prehospitalarios con recursos limitados.
Caso 2: Reanimación Cardiopulmonar en Paciente Pediátrico
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Escenario: Una niña de 4 años llega al servicio de urgencias en paro cardíaco secundario a asfixia por cuerpo extraño. Los intentos de canalización periférica en las extremidades fallan debido al pequeño calibre venoso y edema. El equipo no dispone de dispositivos intraóseos.
Intervención: El médico de urgencias posiciona a la
paciente en Trendelenburg y localiza la VYE derecha. Usando un catéter 20 G,
canaliza la vena en menos de 30 segundos y administra epinefrina (0.01 mg/kg)
según las guías de RCP. La infusión de fluidos se mantiene durante la
reanimación.
Resultado: La paciente recupera el ritmo sinusal tras 10 minutos de RCP. El acceso a la VYE permanece funcional durante las primeras 24 horas en la UCI pediátrica, sin complicaciones.
Lección: En pediatría, la VYE es una alternativa viable cuando los accesos periféricos son inviables, especialmente en emergencias críticas como el paro cardíaco.
Caso 3: Intoxicación Aguda en Entorno Rural
Intervención: Un médico general en el centro de salud local guiado por telemedicina con medico operacional identifica la VYE izquierda tras colocar a la paciente en Trendelenburg. Con un catéter 18 G, canaliza la vena y administra atropina (1 mg IV cada 5 minutos) y solución ringer. La paciente mejora clínicamente durante el traslado a un hospital de referencia.
Resultado: La canalización de la VYE permitió la administración oportuna de antídotos, estabilizando a la paciente. Se observó un pequeño hematoma local, que se resolvió sin intervención.
Lección: En entornos rurales con recursos limitados, la VYE ofrece una solución práctica para administrar tratamientos urgentes en intoxicaciones agudas.
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Consideraciones Prácticas en Entornos Austeros
El uso del acceso yugular externo en entornos austeros presenta desafíos únicos que requieren adaptaciones específicas:
1. Capacitación del personal: La canalización de la VYE
debe ser parte del entrenamiento de paramédicos, médicos de urgencias y
personal militar. Simulaciones prácticas con maniquíes pueden mejorar la
confianza y la precisión.
2. Limitaciones de equipo: En ausencia de catéteres
venosos especializados, agujas de gran calibre (p. ej., 16-18 G) pueden usarse,
pero aumentan el riesgo de extravasación. Se deben priorizar catéteres cortos
para minimizar complicaciones.
3. Asepsia limitada: En entornos austeros, el uso de
antisépticos disponibles (alcohol, yodo o clorhexidina) es crucial. Si no hay
campos estériles, se pueden improvisar con telas limpias.
4. Monitorización clínica: La falta de equipos de
monitorización avanzada (p. ej., ultrasonido) requiere una vigilancia cuidadosa
de signos de infiltración, trombosis o infección. La palpación y observación
del sitio de punción son esenciales.
5. Movilidad del paciente: En escenarios prehospitalarios, el movimiento del paciente puede desplazar el catéter. Se recomienda fijar el catéter con apósitos adicionales y evitar movimientos bruscos del cuello.
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Comparación con Otras Técnicas
Acceso venoso periférico distal: Simple, bajo riesgo, ampliamente disponible. Inviable en colapso venoso, obesidad o quemaduras. Primera opción en pacientes estables.
Acceso yugular externo: Rápido, accesible, bajo
riesgo de complicaciones graves, útil en entornos austeros. Requiere
capacitación, riesgo de infección en entornos no estériles. Shock, fallo de accesos
periféricos, entornos austeros.
Acceso venoso central: Permite administración de grandes volúmenes, uso prolongado. Invasivo, riesgo de
neumotórax, punción arterial, requiere experiencia. Pacientes críticos con necesidad de
acceso prolongado.
Acceso intraóseo: Muy rápido, útil en pediatría y emergencias extremas. Requiere equipo especializado, doloroso, riesgo de osteomielitis. Paro cardíaco, fallo de accesos venosos.
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El acceso yugular externo es una técnica valiosa en emergencias prehospitalarias y hospitalarias austeras debido a su accesibilidad, rapidez y perfil de seguridad favorable. Su utilidad está respaldada por guías clínicas (AHA, 2020) y estudios que destacan su eficacia en pacientes con accesos venosos periféricos comprometidos. Los casos clínicos presentados ilustran su aplicabilidad en escenarios reales, desde shock hipovolémico hasta intoxicaciones agudas. Sin embargo, su éxito depende de la capacitación del personal, el cumplimiento de medidas de asepsia y la monitorización adecuada. En comparación con otras técnicas, la VYE ofrece un equilibrio entre simplicidad y eficacia, siendo especialmente útil en entornos de recursos limitados donde los accesos centrales o intraóseos no son viables.
Recomendaciones
1. Capacitación continua: Incorporar la canalización de
la VYE en los programas de formación de personal de emergencias, con énfasis en
simulaciones prácticas.
2. Protocolos estandarizados: Desarrollar guías clínicas
específicas para el uso de la VYE en servicios de urgencias y emergencias
prehospitalarias.
3. Investigación futura: Realizar estudios prospectivos
para evaluar la seguridad y eficacia a largo plazo del acceso yugular externo
en entornos austeros y en poblaciones específicas (p. ej., pediatría,
geriatría).
4. Mejorar el acceso a equipos: Promover la disponibilidad de catéteres adecuados y antisépticos en entornos prehospitalarios para optimizar la técnica y reducir complicaciones.
Referencias
1. American
Heart Association. (2020). *Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and
Emergency Cardiovascular Care*. Circulation, 142(Suppl 2), S366-S468.
2.
Custalow, C. B., et al. (2012). *Emergency Department Peripheral Venous Access:
A Retrospective Study of External Jugular Vein Cannulation*. Prehospital
Emergency Care, 16(3), 393-398.
3. Butler,
F. K., et al. (2019). *Tactical Combat Casualty Care: Lessons Learned from
Recent Conflicts*. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 87(1S), S86-S91.
4. Complejo Hospitalario Universitario de Toledo. (2021).
*Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias*.
5. Paxton, J. H., et al. (2023). *Pediatric Emergency Vascular Access: External Jugular Vein as a
Viable Option*. Emergency Medicine Journal, 40(4), 245-250.
6. Zhang,
H., et al. (2022). *Vascular Access in Austere Environments: A Comparative
Analysis*. World Journal of Emergency Medicine, 13(2), 87-93.
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