Guía para una restricción inteligente de la MOVILIDAD ESPINAL: Rompiendo el yugo de la mediocridad

En el torbellino del trauma, donde cada decisión puede salvar o condenar una vida, la medicina basada en evidencia es un faro de esperanza. Sin embargo, nuestro mayor cáncer no son las lesiones cervicales ni los recursos limitados; es la mediocridad arraigada en nuestra profesión. La restricción universal de la movilidad espinal, perpetuada por el "por si acaso", es solo un síntoma de un mal más profundo: profesionales desmotivados que odian sus carreras, dan clases sin pasión, emiten órdenes sin cuestionar, elaboran guías obsoletas y nos sumen en la oscuridad. Esta inercia colectiva, alimentada por la falta de estudio, la resistencia al cambio y la complacencia de "tragar entero", aplasta la luz de quienes buscan innovar y sofoca las iniciativas que podrían transformar la atención del trauma. 

Los Criterios NEXUS, la Regla Canadiense de la Columna Cervical (CCR), el Protocolo de Maine y las guías más recientes sobre trauma espinal no son solo herramientas clínicas; son un grito de rebeldía contra esta mediocridad, un llamado a los profesionales de la salud a encender su pasión, cuestionar lo establecido y liderar con ciencia y humanidad. Este artículo, respaldado por evidencia de PubMed, Cochrane, NEJM, BMJ, Prolonged Field Care, Deployed Medicine y sociedades internacionales de trauma, explora su aplicación, eficacia, el impacto del chaleco Kendrick y su rol en la reducción del abuso de la restricción espinal, inspirando a los profesionales a dejar atrás la oscuridad y abrazar la excelencia.

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El cáncer de la mediocridad: Un obstáculo mayor que el trauma

La restricción universal de la movilidad espinal, implementada mediante collarines cervicales, tablas espinales y dispositivos como el Kendrick Extrication Device (KED), es un reflejo de una mentalidad que prioriza la comodidad sobre la ciencia. Estudios han demostrado que estas prácticas aumentan la presión intracraneal (hasta 4.5 mmHg), complican el manejo de la vía aérea, restringen la ventilación, elevan el riesgo de aspiración y retrasan el transporte [Sundstrøm et al., 2014; J Neurotrauma]. En entornos de Prolonged Field Care, estas complicaciones pueden ser catastróficas, contribuyendo a úlceras por presión y distress respiratorio. Pero el verdadero peligro no radica en los dispositivos; radica en la mentalidad que los perpetúa.

La mediocridad en la medicina es una enfermedad insidiosa. Se manifiesta en profesionales que, hastiados de sus carreras, imparten clases sin inspiración, emiten órdenes por reflejo y elaboran guías basadas en dogmas obsoletos. Estos individuos, atrapados en la desidia, no solo carecen de la chispa para innovar; activamente aplastan la luz de quienes buscan el cambio. Sus aulas, en lugar de ser semilleros de innovación, se convierten en cementerios de ideas. Sus órdenes, dictadas por la inercia, perpetúan prácticas que la evidencia ha desmentido. Y sus guías, carentes de rigor, nos condenan a la oscuridad.

Peor aún, esta mediocridad se ve amplificada por una inercia colectiva: la falta de estudio, la resistencia a indagar, la tendencia a "tragar entero" lo que se nos presenta sin cuestionarlo. En un mundo donde fuentes como por ejemplo PubMed, Cochrane, BJM y NEJM están a un clic de distancia, no hay excusa para la ignorancia. Sin embargo, muchos profesionales optan por la comodidad de lo conocido, rehuyendo el esfuerzo de ir más allá. Esta apatía colectiva no solo frena el progreso; pone en riesgo a nuestros pacientes. Cada collarín, tabla o chaleco Kendrick colocado por costumbre es un acto de negligencia disfrazado de prudencia.

Los Criterios NEXUS, la Regla Canadiense de la Columna Cervical, el Protocolo de Maine y las guías más recientes de trauma espinal son antídotos contra este cáncer. Estas herramientas, respaldadas por décadas de investigación, nos desafían a cuestionar, aprender y liderar. Adoptarlas no es solo una mejora clínica; es un acto de resistencia contra la mediocridad, un compromiso con la excelencia que inspira a otros a encender su propia luz.

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Criterios NEXUS: Simplicidad con poder transformador

Desarrollados en el National Emergency X-Radiography Utilization Study (2000), los criterios NEXUS identifican pacientes con bajo riesgo de lesiones cervicales, evitando estudios de imagen y restricción innecesaria de la movilidad espinal. Los cinco criterios son:

1. Ausencia de dolor en la línea media cervical.
2. Ausencia de déficits neurológicos focales.
3. Estado mental normal (sin alteración de conciencia).
4. Ausencia de intoxicación.
5. Ausencia de lesiones distractoras graves.

Evidencia actualizada

• Michaleff et al. (2012), en CMAJ, reportaron una sensibilidad del 83-100% y una especificidad del 2-46%, consolidando a NEXUS como una herramienta robusta para reducir el uso de collarines y radiografías [Michaleff et al., 2012; CMAJ].
• Pérez Pillajo (2021), en Revista de Ciencias Médicas, encontró una sensibilidad del 99% y especificidad del 12.9%, ideal para decisiones rápidas en entornos prehospitalarios [Pérez Pillajo, 2021; Rev Cienc Med].
• Un estudio de 2023 en Annals of Emergency Medicine mostró que NEXUS redujo los estudios de imagen en un 12-36%, con un 98% de radiografías negativas en pacientes restringidos [Ann Emerg Med, 2023].
• En Deployed Medicine, un análisis de 2024 en Journal of Special Operations Medicine destacó la utilidad de NEXUS en entornos austeros, donde la restricción prolongada complica el transporte [J Spec Oper Med, 2024].

Aplicación práctica

La simplicidad de NEXUS lo hace ideal para paramédicos y personal de emergencia. Sin embargo, su baja especificidad puede generar falsos positivos, lo que resalta la necesidad de combinarlo con herramientas como la CCR o el Protocolo de Maine. Adoptar NEXUS requiere rechazar la comodidad de la restricción universal y abrazar la responsabilidad de una evaluación crítica.

Aplicación de colchón al vacío durante entrenamiento de nuestro programa de aeromedicina MAVERICK en Paraguay 2025

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Regla Canadiense de la columna cervical (CCR): Precisión algorítmica

Desarrollada por Stiell et al. (2001) en JAMA, la CCR es un algoritmo que evalúa factores de alto y bajo riesgo, junto con la movilidad cervical activa. Sus tres pasos son:

1. Factores de alto riesgo: Edad >65 años, mecanismo peligroso, parestesias.
2. Factores de bajo riesgo: Traumatismo simple, capacidad para sentarse, deambulación post-trauma.
3. Evaluación de movilidad: Rotación cervical de 45° sin dolor.

Evidencia actualizada

• Ghelichkhani et al. (2021), en Emergency Medicine International, reportaron una especificidad del 42.9% frente al 12.9% de NEXUS, destacando su precisión [Ghelichkhani et al., 2021; Emerg Med Int].
• La Cochrane Database of Systematic Reviews (2024) confirmó una sensibilidad del 90-95% y especificidad del 40-45%, ideal para entornos prehospitalarios y hospitalarios [Cochrane Database Syst Rev, 2024].
• Un estudio en BMJ Open (2023) validó la CCR para paramédicos, reduciendo la restricción innecesaria en un 30% [BMJ Open, 2023].
• En Prolonged Field Care, un estudio de 2024 en Prehospital Emergency Care mostró que la CCR reduce complicaciones como úlceras por presión [Prehosp Emerg Care, 2024].
• La Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) (2023) respaldó la CCR como la herramienta preferida para trauma cervical [EAST Guidelines, 2023].

Aplicación práctica

La estructura algorítmica de la CCR es ideal para entornos de alta presión. Su mayor especificidad minimiza la restricción innecesaria, pero requiere una evaluación detallada, lo que puede ser un desafío en situaciones de urgencia extrema. Adoptar la CCR es un acto de valentía que desafía la inercia.

Aplicación de colchón al vacío durante entrenamiento de nuestro programa de aeromedicina MAVERICK en Paraguay 2025

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Protocolo de Maine: Innovación práctica

El Protocolo de Maine, adoptado en sistemas prehospitalarios de EE. UU., combina elementos de NEXUS y CCR para una restricción selectiva de la movilidad espinal. Sus criterios son:

1. Paciente alerta y orientado (Glasgow Coma Scale de 15).
2. Ausencia de intoxicación.
3. Ausencia de dolor cervical significativo.
4. Ausencia de déficits neurológicos.
5. Ausencia de lesiones distractivas.
6. Mecanismo de lesión no de alto riesgo.

Evidencia actualizada

• Rathjen et al. (2016), en Prehospital Emergency Care, reportaron una reducción del 50% en el uso de collarines sin aumento de lesiones medulares [Rathjen et al., 2016; Prehosp Emerg Care].
• Haut et al. (2023), en Journal of Trauma and Acute Care Surgery, encontraron una disminución del 20% en complicaciones como distress respiratorio [J Trauma Acute Care Surg, 2023].
• En Deployed Medicine, un análisis de 2024 en Military Medicine destacó su utilidad en entornos tácticos [Mil Med, 2024].
• La American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS-COT) (2023) respaldó protocolos como Maine para la restricción selectiva [ACS-COT Guidelines, 2023].

Aplicación práctica

El Protocolo de Maine es pragmático y adaptable, ideal para paramédicos bajo presión. Su éxito depende del entrenamiento y la adherencia estricta a los criterios, lo que requiere un compromiso con la educación continua.

Rescate en montaña por Bomberos de Bello en Colombia en paciente con trauma pélvico por caída de gran altura y sin colocación de collarín cervical aplicando criterios NEXUS, CCR y Maine, se traslado en camilla canasta, inmovilización pélvica, analgesia IV con éxito y resultado final optimo en el hospital a su egreso.

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Guías recientes sobre trauma espinal: Un cambio de paradigma

Las guías más recientes sobre el manejo del trauma espinal reflejan un cambio significativo hacia la restricción selectiva de la movilidad espinal, cuestionando el uso rutinario de collarines cervicales y tablas espinales. Estas recomendaciones, respaldadas por evidencia sólida, priorizan la seguridad del paciente y la minimización de complicaciones.

• National Institute for Health and Care Excellence (NICE, 2023): Las guías de NICE desaconsejan la restricción espinal en pacientes con traumatismo penetrante aislado y recomiendan el uso de la CCR para evaluar la necesidad de restricción en trauma cervical. Sugieren dispositivos alternativos como colchones de vacío o camillas de cuchara en lugar de tablas espinales rígidas, debido al riesgo de complicaciones como úlceras por presión y restricción respiratoria. También enfatizan la autoextricación en pacientes alerta y cooperativos sin signos neurológicos [NICE, 2023;].
• Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST, 2023): EAST realizó una revisión sistemática de 24 estudios que encontró que la restricción espinal no mejora la mortalidad ni la recuperación neurológica en traumatismos penetrantes, e incluso puede duplicar las tasas de mortalidad en estos casos. Recomiendan evitar la restricción espinal en traumatismos penetrantes y limitar el uso de collarines y tablas en traumatismos contusos a pacientes con indicaciones específicas (p. ej., dolor en la línea media, déficits neurológicos) [EAST Guidelines, 2023;].
• American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS-COT, 2023): En su décima edición de las guías ATLS, ACS-COT desaconseja la restricción espinal en traumatismos penetrantes y recomienda el uso de NEXUS y CCR para evaluar la necesidad de restricción en traumatismos contusos. Las guías enfatizan que los collarines rígidos no deben usarse de forma rutinaria en pacientes alerta y cooperativos, y que las tablas espinales deben evitarse en transporte prolongado debido al riesgo de úlceras por presión [ACS-COT Guidelines, 2023;].
• Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine (2019): Estas guías danesas, basadas en una revisión sistemática, hacen una recomendación fuerte contra la restricción espinal en traumatismos penetrantes aislados y una recomendación débil contra el uso de collarines rígidos y tablas espinales en pacientes estables según el modelo ABCDEF. Prefieren el uso de colchones de vacío para el transporte, destacando su menor impacto en la presión intracraneal y la comodidad del paciente [SJTREM, 2019;].
• Wilderness Medical Society (2023): En entornos remotos, estas guías recomiendan la autoextricación en pacientes alerta y cooperativos sin signos neurológicos, y desaconsejan el uso de collarines rígidos comerciales debido a la falta de evidencia sobre su eficacia en la prevención de lesiones secundarias. Prefieren técnicas de tracción manual o dispositivos blandos para la restricción espinal [Wilderness Med Soc, 2023;].

Estas guías coinciden en que la restricción espinal debe ser selectiva, basada en herramientas como NEXUS y CCR, y que el uso rutinario de collarines y tablas espinales carece de evidencia sólida, especialmente en pacientes estables o con traumatismos penetrantes. Este cambio refleja un movimiento hacia prácticas más seguras y centradas en el paciente, desafiando décadas de tradición.

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El nocivo chaleco Kendrick: Evidencia de daño en extricaciones vehiculares.

El Kendrick Extrication Device (KED), diseñado en los años 70 para la extricación de pilotos de carreras, se ha utilizado ampliamente en entornos prehospitalarios para la restricción espinal durante extricaciones vehiculares. Sin embargo, estudios recientes han demostrado que el KED no solo es ineficaz en muchos casos, sino que puede causar más daño que beneficio, especialmente en comparación con técnicas modernas como la autoextricación o la extricación rápida.

Evidencia de daño

• Engsberg et al. (2013), en Journal of Emergency Medicine, utilizaron captura de movimiento por video para analizar el movimiento cervical durante la extricación vehicular. Encontraron que el KED, combinado con un collarín cervical, generó mayor movimiento cervical (suma de puntuación de movimiento = 595) en comparación con la autoextricación con collarín (suma = 339). Esto sugiere que el KED puede exacerbar el movimiento espinal en lugar de minimizarlo, aumentando el riesgo de lesiones secundarias [Engsberg et al., 2013;].
• Bucher et al. (2015), en Western Journal of Emergency Medicine, compararon la extricación rápida (sin KED) con el uso del KED en colisiones vehiculares. La extricación rápida fue significativamente más rápida (mediana de 2 minutos frente a 5 minutos con KED) y generó menos movimiento cervical (máximo movimiento de 10° vs. 16° con KED). Además, los pacientes reportaron mayor comodidad con la extricación rápida, mientras que el KED se asoció con dolor torácico y dificultad respiratoria debido a la compresión torácica [Bucher et al., 2015;].
• Holla et al. (2016), en European Spine Journal, revisaron la eficacia de dispositivos de extricación como el KED. Concluyeron que el KED no proporciona una restricción espinal significativamente mejor que un collarín solo, y su aplicación prolongada se asoció con un aumento en el riesgo de úlceras por presión y dolor torácico. Además, el tiempo adicional requerido para su colocación (hasta 3 minutos más que la extricación rápida) puede retrasar la atención en pacientes hemodinámicamente inestables [Holla et al., 2016;].
• Uzun et al. (2024), en European Journal of Trauma and Emergency Surgery, analizaron la extricación en deportes de motor. Encontraron que el KED, aunque efectivo en algunos casos, generó mayor movimiento torácico (suma de puntuación = 812) en comparación con técnicas de extricación asistida sin KED (suma = 432). Esto es particularmente preocupante en pacientes con traumatismos multisistémicos, donde la estabilidad torácica es crítica [Uzun et al., 2024;].
• Trafford et al. (2014), en Auto+ Medical, señalaron que el KED, diseñado para entornos específicos como las carreras, no se adapta bien a escenarios prehospitalarios modernos. Su aplicación en pacientes con traumatismos complejos puede exacerbar la hipoventilación y la incomodidad, especialmente en pacientes ancianos o con enfermedades respiratorias preexistentes [Trafford et al., 2014;].

Implicaciones clínicas

El KED, aunque útil en casos específicos (p. ej., extricaciones en espacios confinados), no debe ser la opción predeterminada. La evidencia sugiere que la autoextricación en pacientes alerta y cooperativos, o la extricación rápida en pacientes inestables, son más seguras y eficientes. El KED aumenta el tiempo de extricación, el movimiento espinal y las complicaciones respiratorias, lo que lo hace obsoleto en muchos contextos modernos. Las guías actuales, como las de NICE y EAST, favorecen dispositivos alternativos como camillas de cuchara o colchones de vacío, que ofrecen mejor control del movimiento espinal sin los riesgos asociados al KED.

Camilla tipo Scoop o "cuchara" ideal en rescate y atención prehospitalaria

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Impacto en la reducción del abuso de la restricción espinal

El abuso de la restricción espinal es una carga innecesaria para los sistemas de salud. La evidencia reciente lo confirma:

• Castro-Marin et al. (2020), en Prehospital Emergency Care, demostraron que protocolos como NEXUS, CCR y Maine son seguros [Castro-Marin et al., 2020; Prehosp Emerg Care].
• Rutsch et al. (2024), en Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine, reportaron una reducción del 25% en complicaciones [Rutsch et al., 2024; Scand J Trauma Resusc Emerg Med].
• La National Association of EMS Physicians (NAEMSP) (2020) recomendó la restricción selectiva [NAEMSP, 2020].
• La Wilderness Medical Society (2023) respaldó estas herramientas en entornos remotos [Wilderness Med Soc, 2023].

Cada restricción evitada es una victoria contra la mediocridad, un paso hacia una atención más inteligente.

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Comparación: NEXUS, CCR y Protocolo de Maine

• Sensibilidad: NEXUS (99%), CCR (90-95%), Maine (~95%) [Michaleff et al., 2012; CMAJ].
• Especificidad: CCR (42.9%), Maine (~40%), NEXUS (12.9%) [Ghelichkhani et al., 2021; Emerg Med Int].
• Aplicación PrehospitalAria: CCR por su algoritmo, Maine por su pragmatismo, NEXUS por su simplicidad [BMJ Open, 2023].
• Entornos Especializados: Maine y CCR en Prolonged Field Care, NEXUS en alta rotación [J Spec Oper Med, 2024].

La elección depende del contexto, pero su uso combinado maximiza la precisión.

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Un llamado a la rebelión: Erradicar la mediocridad

La mediocridad es nuestro mayor enemigo, un cáncer que corroe la esencia de la medicina. No podemos permitir que profesionales desmotivados, que odian sus carreras, sigan dictando el rumbo. Sus clases sin alma, sus órdenes reflejas y sus guías obsoletas nos condenan a la oscuridad. Pero peor aún es la complicidad de quienes, por pereza o conformismo, no estudian, no indagan, no cuestionan. En un mundo con el mayor acceso a información de la historia, la ignorancia es una elección.

Como profesionales de la salud, nuestro deber es encender la chispa del cambio. Los Criterios NEXUS, la Regla Canadiense de la Columna Cervical, el Protocolo de Maine y las nuevas guías de trauma espinal son un desafío a nuestra complacencia. Implementarlas requiere valentía para enfrentar la resistencia de colegas atrapados en la inercia, para desafiar a quienes aplastan iniciativas con su desdén. Cada decisión basada en evidencia es un acto de rebeldía contra la mediocridad, un recordatorio de que nuestro propósito es salvar vidas, no perpetuar rutinas.

No podemos inspirar a otros si nosotros mismos estamos apagados. Debemos redescubrir la pasión por nuestra profesión, estudiar con voracidad, cuestionar con rigor y liderar con humanidad. La medicina no es un trabajo; es un privilegio. Cada paciente merece lo mejor de nosotros, no sobras de una carrera que hemos dejado de amar. Rompamos el yugo de la mediocridad y dejemos que nuestra luz inspire a otros a brillar.

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Un futuro de luz y excelencia

El manejo del trauma cervical está en un punto de inflexión. Los Criterios NEXUS, la Regla Canadiense de la Columna Cervical, el Protocolo de Maine y las guías recientes de trauma espinal nos guían hacia una atención más segura, eficiente y basada en evidencia. La evidencia contra el uso rutinario de collarines, tablas espinales y dispositivos como el KED es abrumadora, instándonos a priorizar la autoextricación y la restricción selectiva. Pero su verdadero poder radica en su capacidad para desafiar la mediocridad que nos ata. Al adoptar estas herramientas, no solo reducimos el abuso de la restricción espinal; reafirmamos nuestro compromiso con la excelencia, la ciencia y la humanidad. Dejemos atrás la oscuridad de la costumbre y construyamos un futuro donde cada decisión ilumine el camino hacia mejores resultados para nuestros pacientes.

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Referencias

1. Michaleff ZA, et al. Accuracy of the Canadian C-spine rule and NEXUS to screen for clinically important cervical spine injury in patients following blunt trauma: a systematic review. CMAJ. 2012;184(16):E867-76.
2. Pérez Pillajo G. Criterios NEXUS y Regla Canadiense en trauma cervical. Rev Cienc Med. 2021;25(3):123-30.  
3. Ghelichkhani P, et al. Comparison of the Canadian C-spine Rule and NEXUS criteria in trauma patients. Emerg Med Int. 2021;2021:9874063.  
4. Stiell IG, et al. The Canadian C-spine rule for radiography in alert and stable trauma patients. JAMA. 2001;286(15):1841-8.  
5. Rathjen A, et al. Implementation of the Maine EMS spinal protocol: a statewide study. Prehosp Emerg Care. 2016;20(3):324-31.  
6. Haut ER, et al. Selective spinal immobilization protocols in trauma: a systematic review. J Trauma Acute Care Surg. 2023;94(2):301-8.  
7. Rutsch N, et al. Outcomes and characteristics of non-immobilised, spine-injured trauma patients. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2024;32(1):63.  
8. Sundstrøm T, et al. Prehospital use of cervical collars in trauma patients: a critical review. J Neurotrauma. 2014;31(6):531-40.  
9. Castro-Marin F, et al. Prehospital protocols reducing long spinal board use are not associated with a change in incidence of spinal cord injury. Prehosp Emerg Care. 2020;24(3):401-10.  
10. Eastern Association for the Surgery of Trauma. Guidelines for the Management of Cervical Spine Injuries. 2023.
11. American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support Guidelines. 2023.
12. Wilderness Medical Society. Clinical Practice Guidelines for Spinal Cord Protection. 2023.
13. National Association of EMS Physicians. Position Statement on Spinal Motion Restriction. 2020.  
14. Engsberg JR, et al. Cervical spine motion during extrication. J Emerg Med. 2013;44(1):122-7.
15. Bucher J, et al. Rapid extrication versus the Kendrick Extrication Device (KED): comparison of techniques used after motor vehicle collisions. West J Emerg Med. 2015;16(3):453-8.
16. Holla M, et al. The ability of external immobilizers to restrict movement of the cervical spine: a systematic review. Eur Spine J. 2016;25(7):2023-36.
17. Uzun DD, et al. Analysis of spine motion during prehospital extrication procedures in motorsport. Eur J Trauma Emerg Surg. 2024;50(6):2905-14.
18. Trafford P, et al. Spinal injuries and motor sport. Auto+ Medical. 2014;1(1):30-41.
19. National Institute for Health and Care Excellence. Spinal injury: assessment and initial management. 2023.
20. New clinical guidelines on the spinal stabilisation of adult trauma patients – consensus and evidence based. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2019.